談起信息標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)于醫(yī)院信息化的重要性眾人皆知、無(wú)需贅述。但對(duì)于如何定義標(biāo)準(zhǔn)、如何應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)卻仍有一些需要討論的話題。這里對(duì)信息標(biāo)準(zhǔn)制訂和應(yīng)用中存在的一些問(wèn)題，談點(diǎn)個(gè)人看法。

　　1關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用內(nèi)外有別

　　有一次，我在學(xué)術(shù)會(huì)議上介紹大數(shù)據(jù)應(yīng)用時(shí)，有人提問(wèn)，“你們的大數(shù)據(jù)平臺(tái)采用了什么數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)?”我想，提問(wèn)者的言下想法是，信息標(biāo)準(zhǔn)很重要，建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合管理和分析利用，一定應(yīng)該遵循一套標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)模型和標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)吧。這是一類經(jīng)常遇到的、比較典型的問(wèn)題。具體到這個(gè)問(wèn)題，我的說(shuō)法是：大數(shù)據(jù)平臺(tái)是一個(gè)封閉系統(tǒng)，底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)模型只要滿足原始數(shù)據(jù)的表示和存儲(chǔ)需要，上層應(yīng)用程序按照定義的結(jié)構(gòu)模型來(lái)開發(fā)就可以，是否是某種標(biāo)準(zhǔn)化的模型并不緊要;至于數(shù)據(jù)中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目，如：藥品、檢驗(yàn)、檢查、診斷等，只要在系統(tǒng)內(nèi)有受控的術(shù)語(yǔ)字典并使數(shù)據(jù)內(nèi)容與其保持一致，滿足檢索、統(tǒng)計(jì)需要，是否一定是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也并不重要。

　　這類問(wèn)題的反復(fù)提及，也反映出行業(yè)對(duì)于信息標(biāo)準(zhǔn)作用和應(yīng)用場(chǎng)景的認(rèn)識(shí)還不一致。“書同文、車同軌”，說(shuō)的是在交流和互通中標(biāo)準(zhǔn)化的重要性。同理，信息標(biāo)準(zhǔn)在系統(tǒng)間交換信息時(shí)才會(huì)顯示出價(jià)值。兩個(gè)異構(gòu)系統(tǒng)之間交換數(shù)據(jù)，必須采用同樣標(biāo)準(zhǔn)的接口、數(shù)據(jù)格式和一致的術(shù)語(yǔ)體系。而在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部，是否采用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并不重要，重要的是要方便開發(fā)實(shí)現(xiàn)和適合特定的應(yīng)用環(huán)境。以HL7臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)CDA為例，在HL7的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明中就開宗明義指出，CDA是一個(gè)以交換為目的的醫(yī)療文檔描述標(biāo)準(zhǔn)。從技術(shù)實(shí)現(xiàn)上看，CDA采用的XML格式以及文檔打包元素設(shè)置適合于異構(gòu)系統(tǒng)之間的臨床文檔交換，而如果在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部采用這樣的表示格式則會(huì)大大增加開發(fā)工作量和引入大量冗余。特別是對(duì)于結(jié)構(gòu)化臨床文檔，數(shù)據(jù)庫(kù)形式顯然更為便捷。這也是為什么在臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)中通常不采用CDA文檔庫(kù)的原因。因此，對(duì)于一個(gè)封閉系統(tǒng)來(lái)講，內(nèi)部信息格式表示可完全視開發(fā)需要而定，怎么方便怎么來(lái)，只在對(duì)外交換時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)接口并在系統(tǒng)邊界轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)格式即可。這樣可以把遵循標(biāo)準(zhǔn)的工作量?jī)H僅放在接口上，而不必在系統(tǒng)內(nèi)部操作上額外考慮。這就好比中國(guó)人在一起開會(huì)，說(shuō)中文即可，而沒(méi)必要像國(guó)際會(huì)議一樣講英文。這就是在信息標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中的內(nèi)外有別原則。

　　不重視信息標(biāo)準(zhǔn)的遵循，必然給系統(tǒng)集成和信息共享造成困難，而脫離信息交換與共享的背景，籠統(tǒng)地、機(jī)械地要求應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，屬于泛標(biāo)準(zhǔn)化，也不可取。

　　2關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)要先行

　　在信息化建設(shè)中，經(jīng)常聽到的一句話是“標(biāo)準(zhǔn)要先行”。而在反映信息化現(xiàn)實(shí)問(wèn)題時(shí)，也經(jīng)常聽到“由于缺乏頂層設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)成了信息孤島”，云云。對(duì)這樣的說(shuō)法，要做具體分析。如果是一個(gè)已經(jīng)成熟的信息化領(lǐng)域，并且也有成熟的信息標(biāo)準(zhǔn)，在這樣的環(huán)境下開發(fā)建設(shè)信息系統(tǒng)，毫無(wú)疑問(wèn)，應(yīng)當(dāng)遵循既有的信息標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于一個(gè)新的、發(fā)展的領(lǐng)域，所謂“標(biāo)準(zhǔn)要先行”的說(shuō)法往往會(huì)成為空談。這是因?yàn)椋?/p>

　　首先，信息化建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期演變的過(guò)程，不可能齊頭并進(jìn)、一步到位。當(dāng)早期建立一個(gè)系統(tǒng)時(shí)，往往無(wú)法預(yù)判后期其他系統(tǒng)的需求與形態(tài)，也就難以“預(yù)置”與后來(lái)者的互聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)。十幾年前建立的行業(yè)垂直系統(tǒng)怎么可能預(yù)留下與今天的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接的標(biāo)準(zhǔn)化接口?出現(xiàn)這樣的“煙囪”、“信息孤島”是信息化發(fā)展過(guò)程的必然，而非建設(shè)者的“失誤”。這只能依靠后續(xù)的持續(xù)改進(jìn)去解決。

　　其次，信息標(biāo)準(zhǔn)是在對(duì)異構(gòu)系統(tǒng)集成和信息共享需求充分認(rèn)知的基礎(chǔ)上制訂出來(lái)的，這需要一個(gè)實(shí)踐與認(rèn)識(shí)的過(guò)程。以臨床科室與放射科系統(tǒng)的集成規(guī)范為例，如果不是經(jīng)過(guò)了大量的臨床與放射信息化實(shí)踐，總結(jié)出各種業(yè)務(wù)協(xié)同與信息交互的場(chǎng)景，又如何能夠制訂出符合實(shí)際的信息交互規(guī)范?

　　因此，先有信息化實(shí)踐探索，后有信息標(biāo)準(zhǔn)，才是信息標(biāo)準(zhǔn)制訂的一般規(guī)律。

　　3關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)難落地

　　在現(xiàn)實(shí)中，我們時(shí)常感受到，一方面我們制訂了不少標(biāo)準(zhǔn)，另一方面，已有的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況并不理想。標(biāo)準(zhǔn)難落地，為什么?究其原因，有以下兩個(gè)方面：

　　一是標(biāo)準(zhǔn)不合用。也就是說(shuō)，當(dāng)我們需要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，已有的標(biāo)準(zhǔn)與特定應(yīng)用的場(chǎng)景不符或者不能完全覆蓋應(yīng)用場(chǎng)景，“要蓋個(gè)房子卻只有沙子”。標(biāo)準(zhǔn)的不合用或者不夠用，歸結(jié)起來(lái)，在于標(biāo)準(zhǔn)制訂時(shí)的需求驅(qū)動(dòng)原則未落實(shí)到位。

　　需求驅(qū)動(dòng)的原則，首先要求信息標(biāo)準(zhǔn)的立項(xiàng)是從現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享的需求場(chǎng)景中提出來(lái)的，而不應(yīng)是為了標(biāo)準(zhǔn)而標(biāo)準(zhǔn)，或機(jī)械地按照標(biāo)準(zhǔn)框架體系進(jìn)行立項(xiàng)。這一要求相對(duì)來(lái)講容易理解。但真正要做到需求驅(qū)動(dòng)，僅按需求立項(xiàng)還不夠，還需要在制訂標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中遵循一套方法學(xué)。以信息交換標(biāo)準(zhǔn)為例，其制訂過(guò)程需要從標(biāo)準(zhǔn)使用的場(chǎng)景描述出發(fā)，經(jīng)過(guò)用例定義、交互活動(dòng)定義、交換信息格式定義、數(shù)據(jù)項(xiàng)定義、形成標(biāo)準(zhǔn)草案、征求意見、測(cè)試驗(yàn)證、評(píng)審發(fā)布等規(guī)范化的過(guò)程。只有遵循這樣的標(biāo)準(zhǔn)制訂方法，才能確保最終產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)符合最初的需求場(chǎng)景。而如果最初的需求場(chǎng)景沒(méi)有嚴(yán)格定義，或者場(chǎng)景定義與現(xiàn)實(shí)有差異，或者定義的標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)實(shí)際測(cè)試驗(yàn)證，都會(huì)導(dǎo)致最后形成的標(biāo)準(zhǔn)與需求不符。

　　二是遵循標(biāo)準(zhǔn)需要付出額外的成本。與兩個(gè)系統(tǒng)自行約定特定應(yīng)用場(chǎng)景的交互方法不同，標(biāo)準(zhǔn)需要考慮廣泛的場(chǎng)景適應(yīng)性，要求更通用、更嚴(yán)格、更規(guī)范。與自行定制接口相比，廠商開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的接口要付出更大的學(xué)習(xí)和開發(fā)成本。特別是對(duì)于技術(shù)上較為復(fù)雜的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)和產(chǎn)品開發(fā)成本就更高。在整個(gè)市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化生態(tài)形成之前，遵循標(biāo)準(zhǔn)的付出遠(yuǎn)大于收益。這就導(dǎo)致了廠商顧及眼前不顧長(zhǎng)遠(yuǎn)，對(duì)遵循標(biāo)準(zhǔn)缺乏積極性甚至是刻意回避。不僅是國(guó)內(nèi)，國(guó)際上這一問(wèn)題同樣存在。HL7 V3從出臺(tái)到市場(chǎng)接受經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，直到今天依然與V2并存。如何打破這一屏障，則需要尋求管理的和市場(chǎng)的機(jī)制進(jìn)行解決。

　　4關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)缺失

　　當(dāng)前，隨著各類異構(gòu)信息系統(tǒng)的大量引入，集成已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的一項(xiàng)重要工作。由于缺乏各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間的集成模式(或稱為集成規(guī)范)，并且市場(chǎng)上大部分信息系統(tǒng)缺乏對(duì)既有信息交換標(biāo)準(zhǔn)(如HL7)的遵循，各醫(yī)院在系統(tǒng)集成中需要在廠商系統(tǒng)間臨時(shí)約定和定制接口，這成為一種常態(tài)。這種做法既增加了集成難度與工作量，也阻礙了集成接口的復(fù)用。

　　在國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面，目前最缺乏的是上述集成模式。集成模式是系統(tǒng)間集成的頂層約定，它規(guī)定了兩個(gè)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間要支持哪些業(yè)務(wù)協(xié)同模式以及相對(duì)應(yīng)的信息交互活動(dòng)。例如：在臨床科室信息系統(tǒng)與放射科信息系統(tǒng)之間是否支持檢查預(yù)約、是否支持預(yù)約后臨床改約、是否支持放射科對(duì)檢查報(bào)告發(fā)放后的修改等等。只有先有這樣的業(yè)務(wù)協(xié)同模式約定，才能接下來(lái)具體約定在各場(chǎng)景下使用什么信息標(biāo)準(zhǔn)，最終把系統(tǒng)間的集成模式固化下來(lái)。目前，國(guó)際上IHE針對(duì)放射、檢驗(yàn)、病理等常見檢查已制訂了集成模式(Integration Profiles)，但由于國(guó)內(nèi)外醫(yī)院業(yè)務(wù)流程和管理模式的差異，需要對(duì)這些集成模式進(jìn)行裁剪或擴(kuò)充，以適應(yīng)國(guó)內(nèi)醫(yī)院的情況和不斷發(fā)展的信息化應(yīng)用場(chǎng)景。而在信息交換標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域，國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)較為成熟(如HL7)，可以參照使用。因此，建立國(guó)內(nèi)醫(yī)院的信息系統(tǒng)集成模式，已成為信息標(biāo)準(zhǔn)制訂的當(dāng)務(wù)之急。