各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

　　為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理，提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診工作實(shí)際情況，我委組織制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳

　　2022年6月1日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定

　　第一條??為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本規(guī)定。

　　第二條??本規(guī)定適用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診(不含急診、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診)質(zhì)量管理。

　　第三條??門(mén)診指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號(hào)憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為。

　　第四條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供相關(guān)門(mén)診服務(wù)。

　　第五條??門(mén)診質(zhì)量管理是指按照門(mén)診質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)門(mén)診服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)門(mén)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

　　第六條??門(mén)診質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)診質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作體系，明確負(fù)責(zé)門(mén)診日常管理工作的部門(mén)，建立門(mén)診質(zhì)量管理制度，按照院、科兩級(jí)責(zé)任制不斷完善門(mén)診質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，定期收集、分析、反饋門(mén)診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動(dòng)門(mén)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

　　第七條??門(mén)診質(zhì)量管理制度是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和管理要求制定的、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在門(mén)診診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。主要包括醫(yī)務(wù)人員出診管理制度、號(hào)源管理制度、預(yù)檢分診制度、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)管理制度、多學(xué)科(MDT)門(mén)診制度、特需門(mén)診制度、門(mén)診轉(zhuǎn)診制度、門(mén)診手術(shù)管理制度、以及門(mén)診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度等。

　　第八條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理，依照門(mén)診患者病種分類和特點(diǎn)，合理安排各專業(yè)不同年資醫(yī)師出診;并針對(duì)地域、季節(jié)特點(diǎn)，結(jié)合號(hào)源使用情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整出診單元數(shù)以及單元接診人次，合理配置門(mén)診人力資源。

　　第九條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施患者實(shí)名就醫(yī)。在注冊(cè)、掛號(hào)、診療等各環(huán)節(jié)實(shí)行患者唯一身份標(biāo)識(shí)管理。

　　第十條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)就診量變化動(dòng)態(tài)調(diào)整各掛號(hào)途徑號(hào)源投放量，加強(qiáng)退號(hào)與爽約管理，建立退號(hào)候補(bǔ)機(jī)制，提升號(hào)源使用效率。加強(qiáng)預(yù)約掛號(hào)管理，提供網(wǎng)絡(luò)、自助機(jī)、診間、人工窗口等多種預(yù)約掛號(hào)方式。

　　第十一條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行分時(shí)段預(yù)約診療，提高患者到院30分鐘內(nèi)就診率，引導(dǎo)患者有序就診，減少院內(nèi)等候時(shí)間，減少人員聚集。

　　第十二條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度，在本次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉(zhuǎn)科等負(fù)責(zé)。

　　第十三條??門(mén)診診療過(guò)程和處置措施應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范、臨床指南等，診斷、預(yù)防和治療措施應(yīng)當(dāng)遵循安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

　　第十四條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行多學(xué)科(MDT)門(mén)診，MDT門(mén)診由相對(duì)固定的專家團(tuán)隊(duì)在固定的時(shí)間、地點(diǎn)出診。MDT門(mén)診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、就診科別、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果、MDT門(mén)診團(tuán)隊(duì)綜合診治意見(jiàn)和參加討論的全體醫(yī)師簽名等。

　　第十五條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診疑難病例管理，建立門(mén)診疑難病例會(huì)診制度，提供門(mén)診疑難病例會(huì)診服務(wù)，保障患者得到及時(shí)診治。

　　第十六條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確掛號(hào)有效時(shí)間，建立患者因檢驗(yàn)、檢查結(jié)果回報(bào)繼續(xù)就診的保障機(jī)制，合理安排患者復(fù)診的次序。

　　第十七條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢驗(yàn)、內(nèi)鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預(yù)約等候時(shí)間，鼓勵(lì)提供門(mén)診檢查集中預(yù)約、自助預(yù)約、診間預(yù)約等多種形式的預(yù)約服務(wù)，有條件的可以提供一站式檢查預(yù)約服務(wù)。

　　第十八條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)范在規(guī)定時(shí)限內(nèi)出具檢驗(yàn)和檢查報(bào)告，并對(duì)門(mén)診各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告出具時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，根據(jù)實(shí)際情況逐步縮減報(bào)告出具時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，提高醫(yī)療資源利用效率，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)。

　　第十九條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診臨床危急值管理，制定門(mén)診危急值報(bào)告及處理流程，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告并通知患者及時(shí)就診，保障患者醫(yī)療安全。

　　第二十條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定門(mén)診手術(shù)和有創(chuàng)診療的目錄，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式等，制定具體的術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等制度及流程，確保門(mén)診有創(chuàng)診療和手術(shù)的安全。門(mén)診手術(shù)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、標(biāo)本去向等。

　　第二十一條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥事服務(wù)能力，落實(shí)門(mén)診處方審核及點(diǎn)評(píng)制度，為患者提供門(mén)診藥物咨詢及用藥指導(dǎo)服務(wù)。

　　第二十二條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診靜脈輸液治療管理，嚴(yán)格把握門(mén)診靜脈輸液治療指征，控制門(mén)診靜脈輸液治療使用率，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理門(mén)診靜脈輸液治療的不良反應(yīng)。

　　第二十三條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診病歷等醫(yī)療文書(shū)管理，將門(mén)診病歷與患者唯一身份標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)，開(kāi)展門(mén)診病歷點(diǎn)評(píng)及質(zhì)量控制工作，保障門(mén)診病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門(mén)診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。

　　第二十四條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)門(mén)診電子病歷使用。使用門(mén)診電子病歷的，應(yīng)當(dāng)采用衛(wèi)生健康行政部門(mén)統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫(kù)，按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門(mén)診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續(xù)并可追溯。

　　第二十五條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診傳染病預(yù)檢、分診、消毒、隔離以及職業(yè)防護(hù)工作，落實(shí)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。內(nèi)鏡中心(室)、血液透析中心(室)、門(mén)診手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制相關(guān)制度。

　　第二十六條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診就醫(yī)秩序管理，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備適當(dāng)?shù)陌踩Ｐl(wèi)力量，保障患者和出診醫(yī)務(wù)人員的安全。同時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報(bào)告率，減少和避免診療過(guò)程中患者和醫(yī)務(wù)人員的意外傷害。

　　第二十七條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診突發(fā)事件管理，建立應(yīng)急預(yù)案，按標(biāo)準(zhǔn)配備搶救設(shè)備和藥品，定期組織培訓(xùn)、演練，加強(qiáng)巡視，及時(shí)、妥善處理門(mén)診突發(fā)事件。

　　第二十八條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息公開(kāi)管理辦法》的規(guī)定，堅(jiān)持合法合規(guī)、真實(shí)準(zhǔn)確、便民實(shí)用、及時(shí)主動(dòng)的原則，公開(kāi)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、流程、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格等相關(guān)信息;加強(qiáng)網(wǎng)站、小程序、公眾號(hào)等維護(hù)，確保發(fā)布信息及時(shí)準(zhǔn)確。

　　第二十九條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在門(mén)診開(kāi)展文字、音頻、視頻等多種形式的健康宣教，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展專門(mén)健康宣教課程，傳遞科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用的醫(yī)療健康信息。

　　第三十條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)營(yíng)造安全、舒適、溫馨、清潔的就診環(huán)境。門(mén)診布局科學(xué)、合理，設(shè)施、設(shè)備安全，建設(shè)無(wú)障礙設(shè)施，就診標(biāo)識(shí)清晰、警示醒目。

　　第三十一條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照不少于日均門(mén)診量0.2%的比例配備門(mén)診導(dǎo)醫(yī)人數(shù)或智能引導(dǎo)設(shè)備數(shù)量，并為行動(dòng)不便的患者提供就醫(yī)輔助服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門(mén)診提供社工以及志愿者服務(wù)。

　　第三十二條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立滿意度調(diào)查、分析、反饋、改進(jìn)機(jī)制，定期開(kāi)展門(mén)診患者滿意度調(diào)查，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

　　第三十三條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診投訴管理，公開(kāi)投訴和醫(yī)療糾紛處理途徑，做好投訴的接待、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)。

　　第三十四條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診的管理按照衛(wèi)生健康行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十五條??本規(guī)定中的出診單元是指醫(yī)務(wù)人員一次出診時(shí)所在的半個(gè)工作日。

　　第三十六條??本規(guī)定自2022年6月6日起施行。

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