三級公立醫(yī)院績效考核被業(yè)界俗稱為“國考”。2019年1月，國務院辦公廳發(fā)布《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，就此正式拉開了對全國三級公立醫(yī)院“國考”的序幕。2020-2021年，國務院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委又陸續(xù)發(fā)布系列文件指導以公立醫(yī)院高質量發(fā)展為核心的“國考”戰(zhàn)略。“國考”將覆蓋全國12087所三級、二級公立醫(yī)院。“國考”作為醫(yī)院提升醫(yī)療質量和科學管理的“指揮棒”，正在引領公立醫(yī)院走向現(xiàn)代化醫(yī)院管理之路、現(xiàn)代化醫(yī)院高質量發(fā)展之路。

　　新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)作為區(qū)域內頗具影響力的三級公立醫(yī)院，積極探索體現(xiàn)三級公立醫(yī)院社會公益責任的有效途徑，依托優(yōu)勢醫(yī)療資源，大力發(fā)展遠程醫(yī)療，促進區(qū)域內醫(yī)療資源共享，致力于走上一條三級醫(yī)院挑大梁、二級醫(yī)院擔骨干、基層醫(yī)院求發(fā)展、人民群眾得實惠的“協(xié)同共贏”健康服務道路。本文結合“國考”背景，聚焦遠程醫(yī)療在此背景下的發(fā)展優(yōu)勢，介紹我院以“國考”為契機的遠程醫(yī)療應用實踐，思考遠程醫(yī)療如何進一步在公立醫(yī)院高質量協(xié)同發(fā)展中持續(xù)發(fā)揮效能。

　　1 “國考”背景下遠程醫(yī)療發(fā)展契機

　　1.1 有力的政策指引

　　近5年，國家層面先后發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠程醫(yī)療相關政策文件50余個，特別在“國考”啟動后，更有相應指導文件相繼發(fā)布。2020年，工業(yè)和信息化部辦公廳、國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合發(fā)布《關于進一步加強遠程醫(yī)療網(wǎng)絡能力建設的通知》，特別提到建設醫(yī)療云計算和大數(shù)據(jù)應用服務體系，持續(xù)提升醫(yī)療信息化基礎能力，實現(xiàn)信息資源共享，為遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程急救、遠程病理、遠程教學、遠程監(jiān)護等網(wǎng)絡應用場景提供技術支撐;提升遠程醫(yī)療系統(tǒng)互聯(lián)互通能力，研究推進遠程醫(yī)療系統(tǒng)音視頻通訊互聯(lián)互通機制，提升不同廠商、不同時期建設的遠程醫(yī)療系統(tǒng)互聯(lián)互通能力。2021年，國務院辦公廳發(fā)布《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，特別指出推動云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、第五代移動通信(5G)等新一代信息技術與醫(yī)療服務深度融合。推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設和醫(yī)院信息標準化建設;同時特別強調大力發(fā)展遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療。同年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于印發(fā)公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動(2021-2025年)的通知》。通知明確提出，到2025年建成一批發(fā)揮示范引領作用的智慧醫(yī)院，線上線下一體化醫(yī)療服務模式形成，醫(yī)療服務區(qū)域均衡性進一步增強。這些政策的接續(xù)出臺為遠程醫(yī)療在“國考”背景下持續(xù)發(fā)展、大力推進指明了方向。

　　1.2 多元化健康之需

　　云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、5G網(wǎng)絡等信息科技的不斷成熟進步，也催生了互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的深度融合，“互聯(lián)網(wǎng)+”健康、互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程醫(yī)療以蓬勃之勢進入人們的健康生活中，為老百姓的多元化健康需求注入新的活力和新的動能。遠程醫(yī)療作為“互聯(lián)網(wǎng)+”健康最早期、最成熟的應用之一，近10年來已為醫(yī)務工作者、衛(wèi)生管理者、患者及廣大老百姓所熟悉。以新疆為例，新疆作為國家首批遠程醫(yī)療省院合作示范地區(qū)，遠程醫(yī)療應用已經(jīng)有14年的歷史，遠程醫(yī)療在全疆的推廣和應用很大程度上實現(xiàn)了新疆優(yōu)質醫(yī)療資源更廣范圍地覆蓋，不僅為全疆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學人才的培養(yǎng)奠定了堅實的基礎，也為全疆各族人民群眾多元化的健康需求提供了有力的保障。

　　1.3 常態(tài)化防疫之策

　　新冠肺炎疫情讓遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療走進了越來越多人的生活中。遠程會診、遠程診斷、遠程問診、遠程預約、遠程隨訪、遠程開方、遠程教育、云端論壇、視頻會議等眾多便捷的就醫(yī)模式融入到人們生活中，不僅大大方便了就診的患者，也為抗擊疫情貢獻了一份舉足輕重的力量。疫情防控的常態(tài)化也正成為遠程醫(yī)療行業(yè)加速發(fā)展的催化劑。遠程醫(yī)療與現(xiàn)代醫(yī)學的深度融合應用，在加固重大疾病救治防控體系建設方面正發(fā)揮著越來越重要的作用。

　　2 以“國考”為契機的遠程醫(yī)療應用實踐

　　2.1 基于五級遠程網(wǎng)絡構建整合型遠程醫(yī)療應用體系，提升遠程醫(yī)療可及性、普惠性

　　2008年4月我院率先在疆內啟動遠程醫(yī)療，歷時14年，率先在疆內實現(xiàn)覆蓋全疆的“省級-地(市)級-縣級-鄉(xiāng)級-村級”完整的五級遠程網(wǎng)絡構架。“國考”啟動以來，我院進一步統(tǒng)籌新疆醫(yī)科大學優(yōu)質醫(yī)療資源、優(yōu)質教學資源，以醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟建設為紐帶，持續(xù)加固五級遠程醫(yī)療網(wǎng)絡構架，現(xiàn)已基本建成了一個區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的上下聯(lián)動遠程醫(yī)療創(chuàng)新應用體系。該體系以“省-市-縣-鄉(xiāng)-村”五級遠程網(wǎng)絡為支撐，融合云計算、大數(shù)據(jù)、移動應用、物聯(lián)網(wǎng)等關鍵技術，向上聯(lián)通國內56所知名醫(yī)院，向下聯(lián)通疆內271家地州、市、縣級醫(yī)院并輻射至縣域醫(yī)共體，逐步建立起了一個集“遠程醫(yī)療、遠程教育、區(qū)域協(xié)同、應急處突、健康維護”為一體的數(shù)字化整合型遠程醫(yī)療應用體系。該體系遠程醫(yī)療功能日趨成熟完善并推廣應用于全疆，快速服務于醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院乃至全疆范圍內的醫(yī)院、專家、醫(yī)生和患者群體，充分發(fā)揮了遠程醫(yī)療特有的優(yōu)勢和效能。截至目前，該體系已惠及疆內2萬余基層醫(yī)務工作者和18.3萬余名新疆各族人民群眾，切實有效提升了全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、服務效率、服務水平，推進了全疆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高效能、高質量協(xié)同發(fā)展，增進了老百姓屬地就醫(yī)的獲得感和安全感。

　　2.2 以診療同質化為立足點，構建“四位一體”遠程診斷體系，推進區(qū)域檢查檢驗結果互認

　　隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的深入推進，數(shù)字化逐步成為解鎖區(qū)域檢查檢驗結果互認的“最佳鑰匙”。近幾年，我院綜合既往遠程醫(yī)療實踐成果，不斷拓寬遠程醫(yī)療應用領域，以遠程醫(yī)療關鍵技術體系建設為切入點，完善構建集“遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程超聲診斷”四位一體的遠程診斷平臺，并將該平臺集成于遠程醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺中，以醫(yī)聯(lián)體和專科聯(lián)盟為紐帶，圍繞醫(yī)學影像、心電診斷、病理診斷、超聲醫(yī)學等方面，扎實推進遠程心電、遠程病理、遠程超聲、遠程影像等遠程診斷級應用，逐步實現(xiàn)“基層檢查、上級診斷”。我院遠程心電診斷自啟動以來，已和疆內26家醫(yī)療機構簽署遠程心電診斷協(xié)議，開展常規(guī)心電診斷、24小時動態(tài)心電診斷、動態(tài)血壓診斷等各類遠程心電診斷已突破2萬例;2020年4月，遠程病理云平臺上線，終端已安裝在我院病理科，在科室即可隨時完成遠程病理會診，特別是在平臺上可即刻完成來自聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構的速凍病理切片，不足30分鐘提供遠程診斷報告。目前已簽約6所醫(yī)院，月診斷量200余例，截至目前遠程病理會診總量達5392例;2020年5月，啟動全疆首例實時遠程超聲診斷，并同步組建全疆超聲醫(yī)學專科聯(lián)盟，首批準入簽約聯(lián)盟醫(yī)院38所，目前在聯(lián)盟體內已常態(tài)化開展每月一次的遠程超聲疑難病例討論會和遠程疑難超聲診斷。“四位一體”遠程診斷體系的建立，極大解決了基層醫(yī)療機構診斷資源貧乏、診斷能力嚴重不足的問題，為推進區(qū)域同質化診療和區(qū)域檢查檢驗結果互認奠定良好的基礎。

　　2.3 啟動遠程MDT，開啟多學科協(xié)作“線上互動”模式，提升疾病診治的“質”和“效”

　　遠程醫(yī)療的會診類型既往多局限于普通會診、點名會診和急診會診，缺乏針對疑難雜癥、多器官損害疾病的遠程協(xié)作，而這類疾病的遠程指導應該是基層醫(yī)療機構“急難愁盼”的會診問題。遠程醫(yī)療多學科聯(lián)合會診，即遠程MDT，為聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構在線開展多學科疑難危重癥的會診難題找到了解決路徑。我院2021年3月啟動遠程MDT，一方面與中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、北京大學腫瘤醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等簽署遠程醫(yī)療合作協(xié)議，開展跨省區(qū)遠程醫(yī)療合作，解決三級醫(yī)院疑難危重病例的會診需求，減少出疆就診患者;一方面輻射至全疆各級各類聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，通過實時互動遠程MDT，實現(xiàn)雙方醫(yī)生在線分析病情、在線討論診治方案、在線提出下一步診療計劃，為全區(qū)疑難危重患者提供高質、安全、最佳的診療方案。遠程MDT為聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構提供了一個跨區(qū)域、跨學科在線交流的互動平臺，通過線上多學科聯(lián)動、多專家互動有效促動了不同區(qū)域優(yōu)質醫(yī)療資源的線上協(xié)作和交流，有效提升了區(qū)域疾病診治的“質”和“效”，為新疆疑難危急重患者提供了切實有效的診療保障。

　　2.4 構建“1+6+N”的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作體系，促進區(qū)域醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務質量“雙提升”，助力分級診療

　　隨著醫(yī)改深入，醫(yī)聯(lián)體建設已成為深化醫(yī)改和推進分級診療的有效舉措和重要抓手。我院自建院以來一直注重對全疆各地州各級醫(yī)院的聯(lián)系與協(xié)作。近年來，我院結合新疆區(qū)域地理人文特點、各族群眾健康需求以及大型公立醫(yī)院改革發(fā)展方向，將分級診療作為醫(yī)聯(lián)體工作的重要抓手，在已趨成熟的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡體系基礎上，進一步加大對醫(yī)聯(lián)體建設的實踐和探索，并初步建成了一個“1+6+N”的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作體系。該體系的“1”是指一個遠程醫(yī)療大數(shù)據(jù)集成應用平臺，“6”是指專科聯(lián)盟型醫(yī)聯(lián)體、遠程協(xié)作型醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團型醫(yī)聯(lián)體、科室共建型醫(yī)聯(lián)體、精準幫扶型醫(yī)聯(lián)體、“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共”融合發(fā)展型醫(yī)聯(lián)體等6種醫(yī)聯(lián)體合作模式，“N”是指互聯(lián)網(wǎng)遠程會診、遠程教育培訓、遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程雙向轉診、遠程隨訪、遠程監(jiān)護、遠程健康管理等N項遠程醫(yī)療業(yè)務協(xié)同。遠程醫(yī)療作為醫(yī)聯(lián)體實效合作的有效手段，同時也作為醫(yī)聯(lián)體實效合作的重要平臺，我院將遠程醫(yī)療的應用與醫(yī)聯(lián)體合作緊密結合起來，貫穿融入到醫(yī)聯(lián)體建設的各種合作模式中，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體建設的聯(lián)體、聯(lián)合和聯(lián)動效能。截至目前，我院開展各類醫(yī)聯(lián)體合作共計285家，累計簽約各類醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議731份。其中遠程協(xié)作型醫(yī)聯(lián)體271家，城市醫(yī)療集團型醫(yī)聯(lián)體1家，精準幫扶型醫(yī)聯(lián)體4家，科室共建型醫(yī)聯(lián)體2家，“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共”融合發(fā)展型醫(yī)聯(lián)體1家。我院牽頭組建專科聯(lián)盟型醫(yī)聯(lián)體41個，其中獲批自治區(qū)重點專科聯(lián)盟12個，加入省部級專科聯(lián)盟22個。聯(lián)盟體內各項遠程醫(yī)療工作全面開展，近3年累計開展各類遠程醫(yī)療6.7萬例，遠程培訓700余場次，“線上+線下”適宜技術推廣59項，同時在聯(lián)盟體內共享我院診療指南，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構診療行為，協(xié)助建立推行臨床路徑，促進醫(yī)聯(lián)體內同質化管理、同質化診療，很大程度上推進了基層醫(yī)院的規(guī)范化、制度化建設，為努力實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重病不出疆”的分級診療格局奠定了良好的基礎。

　　3 “國考”背景下遠程醫(yī)療的發(fā)展思考

　　3.1 數(shù)據(jù)平臺建設層面：合力打通數(shù)據(jù)聯(lián)通制約壁壘，提升遠程醫(yī)療平臺的聯(lián)通性、兼容性和共享性

　　隨著信息科技的不斷發(fā)展進步，以及各族人民群眾對健康需求的多元化，遠程醫(yī)療在其發(fā)展應用過程中亟待解決的一些問題也日益凸顯，特別是不同醫(yī)療機構間診療信息無法聯(lián)通共享的問題、不同信息系統(tǒng)平臺間不能兼容互動的問題、標準化遠程醫(yī)學質控體系建設的問題以及需求劇增的便捷高效的移動端遠程會診問題等，這些問題一直以來都是困擾遠程醫(yī)療發(fā)展的短板。“國考”背景下，這些遠程醫(yī)療的短板已然沉積為嚴重制約遠程醫(yī)療提質增效的瓶頸問題。目前，迫切需要從信息、技術、管理、政策等各個角度、各個層面聯(lián)合發(fā)力，打通這些問題的制約壁壘，建立互通共享的數(shù)據(jù)平臺，才能真正提升遠程醫(yī)療平臺的聯(lián)通性、兼容性和共享性，更大更好更優(yōu)地發(fā)揮遠程醫(yī)療效能。促進檢查檢驗結果更好地在醫(yī)療機構之間“流轉”，促進優(yōu)質醫(yī)療資源跨區(qū)域“公平可及”。

　　3.2 應用體系完善層面：深化遠程醫(yī)療應用，提升遠程醫(yī)療的協(xié)作性、增效性和普惠性

　　疫情防控常態(tài)化下，聯(lián)防聯(lián)控、精準施治的防疫策略依然迫切，更需要完善遠程醫(yī)療功能，拓寬遠程醫(yī)療應用廣度和深度，深化各級醫(yī)療機構間線上互動模式的協(xié)同效應，延伸高質量醫(yī)院協(xié)作路徑，更好地促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展以及疫情防控聯(lián)動機制。就目前而言，遠程醫(yī)療應用最多、基層需求最大、最趨常態(tài)的功能之一就是遠程會診，包括醫(yī)療類遠程會診和醫(yī)技診斷類遠程會診，以遠程心電、遠程影像、遠程病理為代表的醫(yī)技診斷類遠程應用呈蓬勃之勢，基于5G的遠程實時超聲診斷和手術示教、查房在很多醫(yī)院也有試點運行。打通數(shù)據(jù)聯(lián)通制約壁壘是一個方面，從醫(yī)聯(lián)體建設、醫(yī)共體發(fā)展、專科聯(lián)盟協(xié)作、區(qū)域醫(yī)療中心建設等方面深化與遠程醫(yī)療的實效融合，發(fā)揮好、利用好、應用好遠程醫(yī)療大平臺的各項功能，完善構建符合區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的遠程醫(yī)療應用體系，不斷提升遠程醫(yī)療的協(xié)作性、增效性和普惠性，才能更好地應用數(shù)字化手段助力優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉，發(fā)揮好公立醫(yī)院在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的領頭作用和骨干作用。

　　3.3 運行機制協(xié)同層面：建立常態(tài)長效運行機制，提升遠程醫(yī)療的規(guī)范化、標準化和同質化

　　隨著《關于印發(fā)公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動(2021-2025 年)的通知》《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》《國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)三級醫(yī)院評審標準(2020 年版)的通知》等系列文件的出臺，“國考”評價標準體系的建設也進一步細化完善。近期出臺的《醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》，不僅詳盡規(guī)定了醫(yī)療檢查檢驗結果互認的范圍、方法、可互認或不可互認的細則，也更多地涉及到了醫(yī)院之間的協(xié)同關系、醫(yī)保關系以及醫(yī)療機構精細化運行的深層機制。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠程醫(yī)療的發(fā)展，為檢查檢驗結果互認提供了信息平臺和管理經(jīng)驗。數(shù)據(jù)同質化水平是檢查檢驗結果互認的前提，著眼未來，從遠程醫(yī)療運行機制層面強化平臺質控、數(shù)據(jù)質量、運行效率，對“會診前-會診中-會診后”的遠程診療數(shù)據(jù)進行全流程的質量控制，同時結合醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、區(qū)域醫(yī)療中心建設項目的協(xié)同作用，提升遠程醫(yī)療的規(guī)范化、標準化和同質化，將有利于促進聯(lián)網(wǎng)的各級醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認，讓老百姓感受到更多科技惠民的紅利。

　　遠程醫(yī)療在提升區(qū)域醫(yī)療服務能力、服務效率、服務水平方面發(fā)揮了切實有效的作用，進一步解決好遠程醫(yī)療發(fā)展的瓶頸問題，使用好遠程醫(yī)療各項功能，發(fā)揮好遠程醫(yī)療實際效能，將進一步加快國家醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心建設步伐，進一步推進公立醫(yī)院高質量協(xié)同發(fā)展。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2022年9月刊

　　作者：李勇、唐玲、蘇天園、陸晨

　　單位：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

　　(參考文獻略)