2023年醫(yī)院新興技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用典型案例征集活動正在進(jìn)行中，歡迎各醫(yī)療機(jī)構(gòu)踴躍提交案例。CHIMA將組織專家對案例進(jìn)行評選，入選典型案例將在CHIMA 2023大會路演并獲頒證書。

1項目簡介

　　臨床科室作為一線業(yè)務(wù)部門，其工作的效率與可靠性直接決定了患者的治療結(jié)局，但目前臨床醫(yī)生深陷于“信息雜、流程多、文書繁”的困境，難以專注于疾病治療的本身。現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)基本都旨在滿足全院的共性需求，無法為科室的具體業(yè)務(wù)提供精細(xì)化的生產(chǎn)力支持，因此建設(shè)科室級數(shù)據(jù)平臺成為提高診療質(zhì)量的迫切需要。

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科是華東地區(qū)最大的心血管疾病外科治療中心，占據(jù)全上海市50%以上的同類手術(shù)量。在國家衛(wèi)生健康委重大疾病多學(xué)科合作診療能力建設(shè)項目的支持下，心臟外科成功建立集成式科室級數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)生提供全結(jié)構(gòu)化信息采集、交互式術(shù)前談話、全生命周期視圖和患者管理模塊等一系列生產(chǎn)力工具。平臺的建設(shè)能夠?qū)⑨t(yī)生從冗余信息及重復(fù)工作中解脫出來，在提升效率及減少錯誤的基礎(chǔ)上，幫助醫(yī)生對患者的管理從院內(nèi)延續(xù)至院外，推動患者預(yù)后結(jié)果的改善。

2建設(shè)與開發(fā)

　　心血管疾病是多種因素共同作用結(jié)果，因此如何幫助心臟專科醫(yī)生處理各類主客觀信息并實現(xiàn)患者的全生命周期管理是亟待攻克的難點。經(jīng)過為期三年的建設(shè)，由心臟外科牽頭建設(shè)的科室級數(shù)據(jù)平臺(上海心臟瓣膜工程技術(shù)研究中心數(shù)據(jù)平臺)于2022年初開始投入使用。該平臺主要包括面向主觀病史信息的全結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)、用于記錄客觀信息的采集轉(zhuǎn)換模塊和旨在實現(xiàn)患者全生命周期管理的隨訪系統(tǒng)。截止到2022年12月31日，累計已經(jīng)納入4111例患者的全量信息并實現(xiàn)2911.3人年的隨訪數(shù)據(jù)記錄，涉及包括瓣膜疾病、冠脈疾病、心律失常和先天性心臟病在內(nèi)的主要心血管疾病種類，占上海市同期同類患者的56%。自動化信息采集過程在涵蓋重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理記錄和麻醉系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步支持影像組學(xué)和各類生物組學(xué)信息的納入和縱向?qū)R，為“bench to bed”提供了有力的工具。除數(shù)據(jù)記錄的基本功能外，平臺為臨床一線醫(yī)生提供多種生產(chǎn)力工具插件，幫助醫(yī)生合理規(guī)劃工作日程及安排診療業(yè)務(wù)，避免手術(shù)時間對于病房業(yè)務(wù)的影響，從而幫助患者在就診各個環(huán)節(jié)減少等待時間，降低病區(qū)轉(zhuǎn)換期間治療中斷情況的發(fā)生概率。

3關(guān)鍵技術(shù)或產(chǎn)品描述

　　(1)結(jié)構(gòu)化病史信息模塊

　　這一模塊的功能依據(jù)底線思維的原則來進(jìn)行設(shè)計，根據(jù)心血管外科疾病的特點設(shè)置結(jié)構(gòu)化模板，幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)生快速掌握心臟外科所需關(guān)注的病史特點，并可在選擇相關(guān)信息后自動生成各類自然語言文檔，有效降低臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)及錯誤風(fēng)險(圖1)。其中關(guān)于鑒別診斷和最近研究進(jìn)展的自動填充功能，能夠定期同步常見第一診斷所應(yīng)鑒別的疾病，并檢索及歸納新進(jìn)治療相關(guān)的文獻(xiàn)結(jié)果，在增加工作效率的同時，充分滿足了衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)所提出的病史質(zhì)量要求。

圖1 結(jié)構(gòu)化信息采集模塊

　　(2)全生命周期視圖

　　將患者的全量數(shù)據(jù)依據(jù)時間軸進(jìn)行統(tǒng)一組織，通過波峰圖可以幫助醫(yī)生快速了解患者診療行為的時間分布情況，并可獲得在同一時間點的病史記錄、實驗室檢查、輔助檢查和護(hù)理記錄等全量信息，改變既往在不同類型信息之間多次查詢所產(chǎn)生的時間成本(圖2)。

圖2 全生命周期視圖

　　(3)交互式術(shù)前談話模塊

　　該模塊可以依據(jù)患者的基本情況和手術(shù)方式生成個體化的談話方案，自動完成術(shù)前檢查結(jié)果解釋、風(fēng)險告知、治療方案選擇和電子簽名，并自動在病史系統(tǒng)中插入術(shù)前討論記錄和簽字文檔(圖3)。自上線以來，有效降低了醫(yī)生重復(fù)工作的強(qiáng)度，保證了談話內(nèi)容的全面性，同時滿足上海市衛(wèi)生健康委對于電子化簽名的需求。

圖3 交互式術(shù)前談話模塊

　　(4)多學(xué)科合作會診模塊

　　將患者的關(guān)鍵信息，包括陽性病史、實驗室檢查和輔助檢查，通過移動端推送至需要會診的各個科室醫(yī)生。數(shù)據(jù)平臺在收集各項會診意見后，將自動生成多學(xué)科會診記錄寫入病史記錄(圖4)。這一模塊改變了傳統(tǒng)多學(xué)科會診所采取的現(xiàn)場會議形式，有效利用各科醫(yī)生的碎片時間，提高了多學(xué)科討論的效率，同時降低了討論結(jié)果記錄和存檔所需的人力成本。

圖4 多學(xué)科合作會診模塊

　　(5)患者全生命周期管理模塊

　　患者在住院治療期間及出院后需要及時且具體的指導(dǎo)信息，以配合醫(yī)護(hù)員工共同完成完整的治療過程。患者全生命周期管理模塊可以配合術(shù)前談話模塊為患者提供住院信息管理、臨床試驗告知、隨訪提醒和遠(yuǎn)程抗凝治療指導(dǎo)等服務(wù)(圖5)。這一模塊自上線以來顯著提高了患者治療期間的依從性，降低了醫(yī)患之間反復(fù)溝通所產(chǎn)生的時間成本，有效改善了患者在延續(xù)治療期間的主觀體驗。

圖5 患者全生命周期管理模塊

4應(yīng)用效果

　　(1)提高工作效率：以結(jié)構(gòu)化病史為起點，將疾病相關(guān)的陽性主客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行自動歸納總結(jié)后，再依據(jù)既定流程進(jìn)行流轉(zhuǎn)處理，將醫(yī)生從冗余信息和重復(fù)工作中解脫出來，有利于工作效率的提升。

　　(2)減少錯誤：科室級臨床數(shù)據(jù)平臺自動同步各個信息來源的異常結(jié)果，自動判斷患者所處治療階段所對應(yīng)的關(guān)鍵異常指標(biāo)并前置顯示，幫助醫(yī)生快速定位關(guān)鍵矛盾，降低信息噪音相關(guān)的錯誤概率。

　　(3)提高信息共享和協(xié)作：通過符合臨床思維的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)和流轉(zhuǎn)路徑，方便不同科室、不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息交流和協(xié)作。

　　(4)方便患者管理：通過系統(tǒng)對患者信息的集中管理，方便醫(yī)護(hù)人員查詢、更新患者病情、治療方案等信息，提高患者滿意度。

　　(5)數(shù)據(jù)分析和研究：科室級臨床信息系統(tǒng)可以方便地進(jìn)行大量患者數(shù)據(jù)的分析，為臨床研究和醫(yī)學(xué)教育提供數(shù)據(jù)支持。目前數(shù)據(jù)平臺所產(chǎn)生的統(tǒng)計信息已經(jīng)作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)定期上報上海市衛(wèi)生健康委和國家衛(wèi)生健康委。

5總結(jié)

　　由患者全量信息所驅(qū)動的科室級數(shù)據(jù)平臺能夠有效幫助臨床醫(yī)生從繁雜的數(shù)據(jù)中篩選有價值的信息和擺脫機(jī)械重復(fù)的操作。優(yōu)化所得的時間和精力將允許醫(yī)生更專注于疾病治療本身，并逐步實現(xiàn)患者全生命周期管理，最終提升心血管疾病的診療質(zhì)量。

　　申報單位：

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

　　技術(shù)方向：

　　互聯(lián)網(wǎng)+

　　業(yè)務(wù)領(lǐng)域：

　　臨床應(yīng)用