編者按

　　2023年5月26日，在CHIMA 2023大會(huì)“電子病歷建設(shè)與應(yīng)用”分論壇上，北京大學(xué)口腔醫(yī)院(簡稱：北大口腔)信息中心副主任曹戰(zhàn)強(qiáng)發(fā)表主題演講，題目是《口腔專科電子病歷在質(zhì)量控制中的應(yīng)用》。演講內(nèi)容整理如下。

　　2017年，國家口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心正式成立，落地在北大口腔，已實(shí)現(xiàn)除港澳臺(tái)之外中國大陸33個(gè)省級(jí)口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心全覆蓋，目前已擁有國家級(jí)口腔醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)。

　　醫(yī)療質(zhì)控的業(yè)務(wù)痛點(diǎn)

　　在醫(yī)院里，醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管和測算依托于各種指標(biāo)，但傳統(tǒng)指標(biāo)填寫的方式面臨如下這些業(yè)務(wù)痛點(diǎn)：一是手工摘抄與謄寫，效率低，數(shù)據(jù)利用率低;二是數(shù)據(jù)來源復(fù)雜，難以做到追根溯源;三是計(jì)算過于復(fù)雜，數(shù)據(jù)的可解釋性差;四是缺乏過程質(zhì)控。

　　為滿足業(yè)務(wù)需求，北大口腔于2020年建設(shè)“北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔醫(yī)療質(zhì)量控制平臺(tái)”，希望通過應(yīng)用系統(tǒng)改造，構(gòu)建一套基于臨床數(shù)據(jù)的各專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)，建設(shè)數(shù)據(jù)治理體系，構(gòu)建院內(nèi)質(zhì)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)自動(dòng)計(jì)算、自動(dòng)上報(bào)。

　　“三步走”實(shí)現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)和AI的口腔專科質(zhì)控

　　2012年，北大口腔開始建設(shè)口腔專科電子病歷，并提出了口腔臨床診療概念模型——DPSOID，即：診斷(D)、方案(P)、步驟(S)、醫(yī)囑(O)、收費(fèi)項(xiàng)(I)、文書(D)。此概念模型充分考慮到了口腔治療的特色——診療單元，因?yàn)榭谇换颊咄ǔＲ委熀芏啻危绾螌⒍啻沃委煹臄?shù)據(jù)整合到一起是最大挑戰(zhàn)。

　　北大口腔將DPSOID診療概念模型嵌入到口腔專科電子病歷的開發(fā)過程中，并將醫(yī)生的先驗(yàn)知識(shí)納入模型，形成知識(shí)庫。早在做口腔專科電子病歷之初，北大口腔就考慮到了要做質(zhì)控，經(jīng)過多年發(fā)展，北大口腔在質(zhì)控方面經(jīng)歷了三個(gè)階段，功能不斷豐富和完善。

　　V1.0：基于EMR的口腔專科質(zhì)控指標(biāo)功能

　　數(shù)據(jù)來源于EMR，包括23個(gè)質(zhì)控指標(biāo)，但指標(biāo)運(yùn)算效率較低，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)依賴程度高，指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)影響電子病歷響應(yīng)速度。

　　V2.0：獨(dú)立口腔專科質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)功能

　　數(shù)據(jù)來源于EMR，涵蓋40個(gè)質(zhì)控指標(biāo)，指標(biāo)運(yùn)算效率高，但對(duì)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)依賴程度高，必須要把模板做好，否則無法把數(shù)據(jù)提取出來。

　　V3.0：基于大數(shù)據(jù)與AI的口腔專科質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

　　數(shù)據(jù)來源于EMR、HIS、LIS、PACS，涵蓋114個(gè)質(zhì)控指標(biāo)，指標(biāo)運(yùn)算效率高，對(duì)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的依賴程度低。

　　質(zhì)控指標(biāo)的構(gòu)建

　　初步擬定指標(biāo)按專業(yè)分解，各科室委任一名質(zhì)控員，要求對(duì)行業(yè)有深入了解，基本具備副高級(jí)職稱。質(zhì)控員與信息人員商定本專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)。最終，全院23個(gè)專家組擬定了215個(gè)質(zhì)控指標(biāo)。

　　下一步是指標(biāo)拆解，以“全瓷冠3次及3次以內(nèi)完成率”這一指標(biāo)為例，它的計(jì)算方法是：全瓷冠3次及3次以內(nèi)完成的全瓷冠數(shù)÷制作完成全瓷冠總數(shù)×100%。

　　分子和分母的計(jì)算都比較復(fù)雜，系統(tǒng)如何自動(dòng)抓出這樣的數(shù)據(jù)?北大口腔明確了指標(biāo)生成過程和角色分解，角色分為：院方、項(xiàng)目經(jīng)理、臨床質(zhì)控團(tuán)隊(duì)、數(shù)據(jù)處理團(tuán)隊(duì)、實(shí)施團(tuán)隊(duì)和研發(fā)工程師等，過程包括：需求提出→項(xiàng)目立項(xiàng)→需求調(diào)研→需求評(píng)審→確定規(guī)則及統(tǒng)計(jì)任務(wù)并進(jìn)行規(guī)則評(píng)審→環(huán)境準(zhǔn)備部署→項(xiàng)目任務(wù)拆分→數(shù)據(jù)處理→數(shù)據(jù)核驗(yàn)、質(zhì)控。系統(tǒng)應(yīng)用自然語言處理(NLP)技術(shù)，在分詞的基礎(chǔ)上，做實(shí)體抽取與關(guān)系識(shí)別，并對(duì)特殊邏輯關(guān)系進(jìn)行處理。

　　北大口腔各科室的各項(xiàng)指標(biāo)平臺(tái)化包括指標(biāo)名稱、分子、分母和計(jì)算結(jié)果，分子和分母的數(shù)值都可以點(diǎn)擊進(jìn)入，查看具體病例的詳細(xì)信息。這些指標(biāo)都是醫(yī)療指標(biāo)，是科室的能力體現(xiàn)，也是院長和科主任非常關(guān)心的。

　　各科室指標(biāo)還可以在移動(dòng)端可視化展示，可以看到各科室指標(biāo)數(shù)量、各指標(biāo)的完成情況、指標(biāo)情況等，還能以曲線圖的形式按月份展示指標(biāo)變化情況，讓質(zhì)控情況一目了然。

　　在醫(yī)療費(fèi)用方面，北大口腔已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，在費(fèi)用整體打包的背景下，可有效應(yīng)對(duì)多牙位、多診斷、多治療、多科室的復(fù)雜計(jì)費(fèi)。醫(yī)療質(zhì)控將來會(huì)與費(fèi)用相關(guān)。

　　口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控的建設(shè)思考

　　基于電子病歷進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控，具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)可實(shí)現(xiàn)質(zhì)控監(jiān)測的準(zhǔn)確性和可靠性;(2)實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)更新，確保醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)問題時(shí)能盡快管理介入;(3)整合各種數(shù)據(jù)，如電子病歷、醫(yī)囑信息等，可進(jìn)行數(shù)據(jù)整合與比對(duì)等統(tǒng)計(jì)分析;(4)便捷的數(shù)據(jù)訪問，有利于多學(xué)科參與質(zhì)量管理。

　　同時(shí)，基于電子病歷進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控依然面臨數(shù)據(jù)隱私與安全、數(shù)據(jù)完整性和一致性、技術(shù)要求與培訓(xùn)需求、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與互操作性等挑戰(zhàn)。

　　基于這些優(yōu)點(diǎn)與挑戰(zhàn)，未來口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控具有5個(gè)發(fā)展方向：

　　1.標(biāo)準(zhǔn)化和互操作性：制定口腔醫(yī)學(xué)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以確保不同系統(tǒng)之間的互操作性和數(shù)據(jù)共享，支持質(zhì)量評(píng)估和績效監(jiān)測;

　　2.數(shù)據(jù)分析和人工智能：利用數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，挖掘電子病歷中的潛在信息和模式，為口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控提供更深入的洞察和決策支持;

　　3.患者參與和自主管理：進(jìn)一步發(fā)展患者參與的電子病歷平臺(tái)，鼓勵(lì)患者更多地參與和管理自己的口腔健康，促進(jìn)患者與醫(yī)務(wù)人員之間的合作和溝通，實(shí)現(xiàn)口腔健康的遠(yuǎn)程監(jiān)測和遠(yuǎn)程護(hù)理，提供更便捷和及時(shí)的醫(yī)療服務(wù);

　　4.社保醫(yī)保精細(xì)化管理和績效考核：這是一個(gè)比較核心的話題，質(zhì)控平臺(tái)在其中會(huì)發(fā)揮較大作用;

　　5.隱私和安全保護(hù)：加強(qiáng)電子病歷的隱私和安全保護(hù)措施，確保患者信息的安全性和機(jī)密性，遵守相關(guān)法律法規(guī)。

國外電子病歷醫(yī)療質(zhì)控現(xiàn)狀

　　目前幾個(gè)國家的醫(yī)療質(zhì)控情況如下：

　　美國：Medicare利用電子病歷數(shù)據(jù)對(duì)慢性病管理和治療結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估，以提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，并為患者提供更好的健康結(jié)果。

　　新加坡：統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，治療進(jìn)展、醫(yī)療結(jié)果和滿意度，質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。

　　英國：全國統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，慢性病管理、手術(shù)安全、預(yù)防措施評(píng)估績效。

　　日本：用大數(shù)據(jù)臨床實(shí)踐指南制定，健康保險(xiǎn)和醫(yī)保支付與質(zhì)控關(guān)聯(lián)。

　　國外電子病歷醫(yī)療質(zhì)控的步驟通常包括：(1)數(shù)據(jù)收集，包括個(gè)人信息、診斷、治療方案、藥物史、實(shí)驗(yàn)室等;(2)數(shù)據(jù)分析，算法與統(tǒng)計(jì)獲取治療效果、住院率、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率等;(3)指標(biāo)與評(píng)估體系構(gòu)建，治療目標(biāo)、藥物管理、預(yù)防接種、定期隨訪等，評(píng)估醫(yī)療提供者的質(zhì)量和績效;(4)績效獎(jiǎng)勵(lì)和改進(jìn)計(jì)劃，鼓勵(lì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，提高機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。