醫護人員在醫療活動中的差錯已經成為社會普遍關注的問題。業內目前一致認為提高醫療質量、減少醫療差錯、保障患者安全是最優先的任務。傳統的臨床實踐模式是以教科書為指導來源，以權威意見和個人經驗為主導，易產生診斷不當等后果。為改善這種不嚴謹的醫療模式，臨床指南應運而生。

　　臨床指南是形成多組臨床指導意見，用于幫助醫生和病人針對特定的臨床問題做出恰當的處理、選擇，決策適宜的衛生保健服務。它在廣泛收集臨床證據的基礎上，按照循證醫學(EBM)的方法進行開發，是指導醫療研究和實踐的重要手段。大部分臨床指南都是基于靜態文本的自然語言，很多情況下指南中的知識，在患者診療的關鍵時刻無法及時向醫生提供決策建議。如果能利用信息技術服務于醫療領域，將臨床指南以一種方便的形式、有針對性地及時提供給臨床醫生，輔助他們形成最終決策，就可以減少醫療決策的主觀盲目性，達到提高醫療質量和效率，減少醫療差錯，降低醫療費用的目的。

　　《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療機構臨床決策支持系統應用管理規范(試行)的通知》指出，醫療機構臨床決策支持系統(Clinical?Decision?Support?System，以下簡稱CDSS)是通過應用信息技術，綜合分析醫學知識和患者信息，為醫務人員的臨床診療活動提供多種形式幫助，支持臨床決策的一種計算機輔助信息系統。筆者根據個人項目經歷，做了一些梳理，以饗讀者。

功能定義

　　以構建符合醫院診療特色的新型臨床決策支持系統為目標，基于臨床數據中心，結合循證醫學知識庫，建立支持多業務角色、可跨專科、可用性高的系統，能夠為醫生、護士、藥劑師、麻醉師等多角色服務，改變因業務域限制造成的診療流程割裂，實現覆蓋診前、診中、診后全流程，眾多業務場景下的輔助決策，有效提升醫療質量和效率，保障患者安全，降低醫療風險。

需求分析

　　由于醫療場景的特殊性，不同部門有不同的需求，比如：信息科希望依托CDSS通過電子病歷應用水平的評審;臨床部門更看重科研、質控、基于醫學邏輯的臨床建議;醫務部門看重流程管理;院長則希望CDSS成為提升醫院質量管理的管控工具。

建設內容

　　決策支持的依據符合臨床應用規范，包含了醫療質量管理要求，具體包含以下內容：

　　1.治療決策依據：應包含常見多發病診療指南規范，覆蓋相應的治療環節，如進行開立藥品、器械、耗材、有創診療性操作醫囑時，對治療方案的合理性、必要性做規范，確保治療的正確性和有效性。

　　2.用血決策依據：應包含《醫療機構臨床輸血管理辦法》、臨床輸血技術規范、三級綜合醫院評價標準、電子病歷系統功能應用水平分級評價方法和標準對臨床用血的質控要求，實現臨床輸血業務規范和安全。

　　3.圍手術期手術和麻醉決策依據：應包含擇期手術術前檢查常規項目和各項知情同意書，主要包括圍手術期藥物應用指導原則、應用于圍手術期注意事項的智能提醒和用藥規范管控。

　　4.藥品決策依據：應包含結構化藥品說明書，能支持與歷史數據、醫技數據聯動，輔助現有合理用藥系統。

　　5.護理決策依據：應包含護理操作，覆蓋這類醫囑簽收時、執行前的智能提醒，避免因不當操作造成患者損傷。

　　6.檢驗決策依據：應包含檢驗項目禁忌癥、重復檢查、注意事項、開立的必要性和特異性，檢驗項目的臨床意義、標本要求、參考值、結果受藥品影響等;以此可以實現智能檢驗。

　　7.檢查決策依據：應包含檢查禁忌癥、重復檢查、注意事項，覆蓋這類醫囑開立、預約執行及檢后報告前審核、報告后警示、隨訪的提醒，避免因人為干擾影響檢查結果，或是不恰當的檢查為患者帶來醫源性傷害。

面對的挑戰

　　1.知識庫更新困難

　　CDSS所面臨的核心挑戰是很難將不斷發表的大量臨床研究成果整合到已經存在的數據庫中，尤其是當不同的研究結果有沖突時更不易整合;知識庫需解決的另一問題是如何利用信息技術手段將常見病、多發病的EBM循證時間降低，而且循證結果既不顯著地依賴于個體的臨床經驗，又不顯著地受語言壁壘的影響。

　　2.不確定知識的表示與推理的困難

　　基于功能模擬的專家診斷系統在知識的獲取問題上一直存在困擾。

　　3.知識庫的透明性

　　透明性問題以及系統求解的規模與靈活性，與其他醫學信息系統以及醫生的工作模式融合等問題。

　　4.開發周期及收益

　　CDSS開發周期長，且缺乏系統評價方法，成本效益不顯著。

　　5.醫護人員對CDSS的認可與接受度

　　由于人機交互能力及系統整合問題受限，一定程度上會增加醫生的工作量，過多的提醒會導致臨床醫生不再注意到該報警內容，這也間接導致了臨床醫生對該類系統的不滿。

項目實施方法

　　1.四個點

　　臨床決策支持系統從醫院實際出發，結合業務的專業特點、臨床流程及病房的狀況，設計時間節點、關鍵診療行為、關鍵舉動以及關鍵來源。關鍵時間節點與關鍵診療行為是觸發臨床輔助決策支持，提供知識決策、智能搜索的操作點，只有在恰當的時機由適當的診療行為觸發，臨床工作者的認可程度才能最高;關鍵舉動如限制、提醒、彈框等直接影響用戶的體驗感關鍵來源必須要包含權威的臨床診療指南和在循證醫學基礎上形成的知識標準。

　　2.基礎字典

　　基礎字典管理主要用于醫院項目字典與知識庫項目字典系統，應自動進行相關映射，也可以手動映射，可根據代碼或名稱進行映射，也可以根據外部代碼名自動匹配相似度由高到低的知識庫知識。

　　3.本院規則

　　根據醫院需求，將知識庫內符合條件的規則添加到當前醫院，供其日常維護本院規則，通過知識治理，可以完成規則的發布流程，然后在全部規則部分通過頁面的搜索找出想要的規則，或者批量選擇某規則，通過添加到本院規則，可以完成規則的測試。

　　4.知識審批和發布

　　臨床知識系統需經過審核后才能發布，有效過濾，將不符合本院的知識予以關閉，在項目實施過程后，分為三個階段：第一階段基于某科室業務場景的角色知識庫信息收集，錄入知識庫系統;第二階段基于四個點的設計，尊重臨床工作者原有診療習慣，使輔助決策支持的信息輸出過程與業務流程緊密融合，提高CDSS的可用性;第三階段設置測試時間周期，一般為三個月，實現臨床科室業務與知識的融合。實施原則：定位于業務角色等診療行為的助手，重點在提示、提醒，提高診療過程的規范性，不做決策，自己必須對最終的醫療決策負責任。

應用評價

　　1.CDSS在電子病歷等級評審應用

　　以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容之一，筆者建議從業者梳理電子病歷評級對CDSS的相關要求，限于篇幅原因，在這里不再贅述。

　　2.在全院的應用情況

　　目前大部醫院都聚焦于架構設計和臨床應用領域，筆者通過研究國內外的CDSS應用，整理出一份CDSS的應用評價指標(見下圖)。限于篇幅的原因，對指標不做詳細解釋。

小結

　　CDSS系統是提升醫療質量的重要手段。在應用場景中，我們看到低年資醫生和高年資醫生對系統的認可度不同，在輔助診療方面，低年資醫生更認可系統的診斷推薦和信息提示，使用的積極性更高。高年資醫生對臨床知識庫的更新要求高，需要最新最全的知識庫。臨床決策支持系統在診療質控方面的應用，監督醫院提升醫療服務質量，幫助醫院管理者更好地開展醫療質量管理，提升醫療診療規范性。在未來建設過程中，希望能解決地區之間醫院資源不平衡的問題，通過知識的傳遞，提高基層醫療服務質量，提升基層醫療服務能力和水平，實現診療同質化、規范化管理。

　　作者簡介

　　劉振坤，沈陽醫學院附屬中心醫院信息中心主任。CHIMA青年委員，遼寧省衛生信息學會遠程醫療與新技術專業委員會委員，吉林大學信息化與信息管理研究中心兼職講師(醫療衛生信息化方向)。長期從事醫院信息化的規劃、設計、項目建設和運營管理工作，主持和參與的移動醫護、移動心電、無線鎮痛、無線體征采集等系列移動醫療信息系統建設，在醫療衛生信息標準化技術領域有較深入研究。