高質量醫療服務不僅是醫院發展過程中一項重點建設內容，也是患者能夠安全、滿意就醫的重要保障。2023年3月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發布《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》，提出了“提高服務質量，改善服務體驗，推進服務優質化”要求。近年來，在國家相關政策的大力支持和防控新冠病毒疫情的實際需求下，互聯網醫院作為我國醫療衛生服務體系中的醫療新模式得到了蓬勃發展，能夠打破空間和時間的限制讓患者得到更加便利、優質的醫療服務。然而，目前我國互聯網醫院建設的相關法律法規、監管措施還尚未健全，導致互聯網醫院的服務質量參差不齊。

　　1 醫療服務質量概述

　　1.1 醫療服務質量定義

　　1988年，有學者對醫療服務質量的定義展開了研究，認為醫療服務質量是使用合理的方法(通過醫療服務的各個方面)來實現患者期望的目標(恢復健康)的能力。WHO對醫療服務質量定義是衛生服務部門及其機構利用一定衛生資源向居民提供醫療衛生服務以滿足居民明確和隱含需要的能力綜合。2016年，國家衛生健康委員會發布的《醫療質量管理辦法》中闡明了醫療服務質量的定義并一直沿用至今。醫療服務質量是指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

　　1.2 醫療服務特性

　　1.2.1 有效性。醫療服務的有效性主要體現在兩個部分。第一部分指醫療服務應當首先遵守國家醫療法律法規和醫療機構的規章制度，還應遵循當前醫療服務行業的醫療操作流程，是否按照操作流程嚴格執行，這些都被稱為醫療服務工作的符合程度；另一部分更強調醫療服務的效果，與接受醫療服務前患者的健康水平相比，接受醫療服務后患者的病痛是否真正得到減輕，心理狀況是否真正恢復至健康水準，是否真正脫離了生命危險等情況。只有這兩部分同時得到滿足后，才能確保有效性達成。

　　1.2.2 安全性。醫療服務的安全性要求醫療機構中的醫護人員為患者提供的醫療服務不能存在任何失誤。醫護人員任何醫療行為稍不注意都可能會威脅到患者的生命安全，必須要做到既有精湛的醫學技能，還擁有優秀的素質來應變突如其來的醫療風險。近年來，對患者醫療數據隱私的保護得到社會的重點關注。醫療數據不僅僅涵蓋患者目前的健康情況和過往的醫療行為等信息，還包括患者的個人信息、整個行業的發展狀況，甚至涉及到國家整體安全。在醫療服務過程中，患者有權利要求醫療機構以及參與診治的醫護人員保護好患者的個人隱私不被泄露。

　　1.2.3 及時性。醫療服務相比于其他服務行業對及時性的要求更高。醫療服務的及時性指的是當患者向醫療機構尋求醫療服務時，醫護人員應該在遵循醫院規章制度以及現實客觀條件的前提下，利用最短的時間為患者提供安全和有效的醫療服務。患者一般都是身體處在非常痛苦的非健康情況下才前往醫療機構尋求醫療服務，此刻患者最大的期望就是能通過醫療服務來緩解和恢復自身的心理或者生理方面的健康。

　　1.2.4 經濟性。患者能夠花費在醫療服務上的金錢是有限的，因突發病癥而產生的費用常常使患者承受巨大的經濟壓力。從經濟學的視角來評價最佳的醫療服務就是能夠利用有限的醫療資源和最少的經濟開支實現疾病治療的目的。這就要求醫護人員在提供醫療服務時，應該考慮到患者經濟投入的有限性，盡量減少醫療服務環節中一些不必要的開支，使患者花費最少的金錢得到最大的健康改善。

　　1.2.5 便捷性。醫療服務便捷性更多強調的是服務空間和時間上安排是否得當，在醫療服務過程中患者是否感受到困難。任何醫療機構都不因忘記以患者為中心的服務理念，大到醫療機構整體科室布局，小到患者的日常生活，都應該做到全方位的考慮。

　　1.3 醫療服務質量評價方法

　　從眾多研究文獻中不難發現，學術界對服務質量的定義主要圍繞兩個不同視角：一是被服務者期望與感知視角；二是服務質量構成要素視角。服務質量和安全是醫療機構的生命線，又以服務質量最為關鍵。在質量評價方面，國內外形成了幾個較有影響力的評價模型，在醫療服務質量評價方面得到廣泛應用。

　　SERVQUAL模型在1985年率先提出，其理論依據是全面質量管理在服務行業提出的一種服務質量評價體系，核心是“服務質量差距模型”。后期經過不斷滾動優化，形成了5個維度，通過不同維度的服務指標對服務質量進行評價。有學者借鑒“雙因素理論”，從而提出了KANO模型，首次將不滿意和滿意標準引入了質量管理的領域，建立了被服務者滿意度與服務質量的雙維認知。IOM模型是由美國醫學研究所于2001年3月提出的醫療質量管理模型，模型包括了安全性、及時性、公平性、有效性、高效性和患者中心性在內的6個醫療服務質量評價維度。模型建立的根本目的是想要醫療機構在進行醫療服務的同時涵蓋上述6個維度，實現減少醫療事故、改善醫療服務質量和滿足患者診療期望的目的。

　　1.4 互聯網醫院醫療服務質量評價要素

　　與傳統就醫模式下在實體醫療機構面對面接受醫療服務相比，互聯網醫院打破了傳統醫療服務的時空限制，解決了患者前往實體醫療機構的相關成本，醫生也可以在工作之余充分運用自己的閑暇時間。同時，對于偏遠地區的患者來說，互聯網醫院的出現無疑為患者提供了一個重要的醫療資源獲取渠道。互聯網醫院作為一種新興的醫療服務模式，盡管在資源配置、服務效率和醫療模式創新等方面具有顯著優勢，但其發展仍面臨一些挑戰和不足，特別是在服務質量方面。為了全面評價互聯網醫院的服務質量，學者通常會將功能質量和技術質量結合起來，形成一個綜合的評價體系。這個體系不僅關注單個服務環節的質量，而且關注整個服務流程的連貫性和協調性，以及服務對患者整個健康生命周期的影響。吳燁等以安徽省首批掛牌的5家互聯網醫院為研究對象，依據SERVQUAL模型建立互聯網醫院醫療服務質量評價體系，以提高相關人員和患者的實際感知度來提高醫療服務質量。李培藝等基于冰山模型構建互聯網醫院醫師勝任力評價指標體系，以期從醫師自身素養的角度提升互聯網醫院的醫療服務質量。

　　2 互聯網醫院建設現狀

　　根據中國互聯網絡信息中心發布的第52次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示，自互聯網醫院建設試點工作展開以來，截至2023年6月，我國互聯網醫院規模已超過3000家，并且仍在持續增長中。北京、上海等超大城市在互聯網醫院建設方面處于國內領先水平，經過多年發展我國其他城市的互聯網醫院建設也都取得了不錯的成果。重慶市建設了75家互聯網醫院，運營模式具有多樣化的特點，服務范圍涵蓋了在線問診、線上藥事服務、慢性病管理等業務，但存在缺少專人負責互聯網醫院運行、老年患者操作困難等問題。天津市互聯網醫院的建設主體以實體醫療機構或者實體醫療機構與第三方合作為主，但不同互聯網醫院的運行效果存在差距，呈現兩極分化的特點。紹興第二醫院醫共體總院通過與第三方互聯網醫療公司合作的形式共同建立了診后疾病管理中心，組建專業的個案管理團隊為患者提供健康教育、用藥指導和心理輔導等診后精細化管理。浙江省腫瘤醫院構建了基于患者為中心的“互聯網+”腫瘤全病程管理模式，通過提供直播服務，深度鏈接患者，降低綜合就醫成本，打造“線上+線下”的醫療健康服務新閉環。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院互聯網醫院自建成后到運營的前三年時間里，互聯網醫療數據始終領先于上海市各類醫院，實現了就診服務全流程移動化的健康發展，為患者提供了更加便捷、高效、安全的醫療服務。廣東省第二人民醫院通過實施省、縣、鎮、村四級互聯網醫療服務一體化醫聯體模式，有效地推動了醫療資源的下沉和均衡分配，這對于提升基層醫療服務能力、解決邊遠地區群眾就醫難題具有重要意義。

　　3 存在的問題及原因

　　3.1 存在問題

　　3.1.1 不同互聯網醫院醫療服務質量存在差距。上海市質量協會用戶評價中心運用SERVQUAL模型對上海市互聯網醫院應用現狀進行了調查，結果顯示上海市不同互聯網醫院之間的醫療服務質量參差不齊。其中三級醫療機構的服務質量指數為89.9(滿分為100)，略高于上海市88.9的總體平均水平，其他級別的醫療機構和第三方互聯網醫療服務平臺質量指數明顯低于三級醫療機構，分別為86.9和74.4。

　　3.1.2 互聯網醫院服務功能有待完善。目前互聯網醫院醫療服務大多只停留在周邊業務，多以在線咨詢、健康管理及藥事服務等為主，無法形成完整的醫療服務閉環，收支難以維持長期運營。大部分網絡預約通道和互聯網醫院并沒有進行適老化改造，更有甚者只使用老人機或家用電話，根本無法使用網絡通道，對老年人等特殊人群適切性不足。在互聯網醫院藥事服務方面，由于基層醫療機構藥品種類不足成為線上線下整合型藥事服務模式的主要限制，兩者很難實現用藥全面銜接。

　　應急狀態下互聯網醫院的服務功能也有待完善。以藥物配送為例，平時狀態下我國藥物配送體系十分完善，基本能夠滿足人們的網絡購藥需求。但在新冠病毒疫情期間，醫藥配送體系受到了很大影響，使得人們的購藥變得十分困難。在特殊情況下藥物如何快速送達患者手上是互聯網醫院在應急狀態下功能發揮至關重要的一點。

　　3.1.3 部分互聯網醫院運行機制有待進一步提升。在候診時間與醫生回復速度方面存在不少問題。例如由于線上就診并無排班，多為醫生利用碎片化時間在平臺上接診，有時忙于接診線下患者，無暇顧及線上回復效率，在長時間未回復線上患者的情況下，系統會將醫生“自動下線”，導致醫患雙方失聯，患者就診體驗不完整。此外，在醫生的收益分配、醫生端接診系統便捷性上都存在一些實際問題。醫院間信息互聯互通存在困難，“信息孤島”問題嚴重，有少數醫院形成的互聯網醫聯體或醫共體，在該類互聯網醫院的聯合體內信息溝通會較為流暢，但也仍不能做到完全的數據對接。患者的檢驗檢查結果和影像資料只能在該診療系統內共享，無法跨平臺流轉。在信息無法共享的情況下，即使各家互聯網醫院都實現較高程度的數字化，信息壁壘也將一直存在，這也影響了互聯網醫院服務的質量。

　　3.1.4 部分互聯網醫院用戶服務滿意度較低。例如：上海市某醫院的互聯網醫院運營情況良好，但是因線上退費流程繁瑣、人員配備不足無法及時回復患者消息、缺乏個性化服務等原因，大大降低了患者使用互聯網醫院醫療服務的滿意度。有關研究顯示，患者對服務評價反饋功能的滿意度偏低由于在線診療區別于實體醫療機構的診間醫療行為，線上服務的“模塊化”會使醫患溝通受到局限，其隱蔽性和私密性又導致院內監管存在一定困難，當患者對診療過程存在疑問或質疑時，容易出現“投訴無門”現象。

　　3.2 原因分析

　　3.2.1 高等級醫院存在虹吸現象。每家醫院都是擁有獨立法人的機構，為了使自身利益最大化，即便各家醫院組成了醫聯體也會出現背離合作的現象。在實體醫療機構中，高等級的醫院具有優質且集中的醫療資源，在優秀醫師及知名專家的配備方面具有明顯優勢，在人員配置、崗位設置、規范化管理、信息化建設上有成熟經驗，互聯網醫院醫療質量也較高。因此相對于低等級的醫院，高等級醫院建設的互聯網醫院能夠給患者帶來更好的線上診療體驗。

　　3.2.2 線上診療形式具有局限性。目前互聯網醫院的問診方式主要依靠圖文和視頻結合，診斷治療等一體化就醫過程難以通過互聯網實現。此外，部分常見的外傷類疾病憑借目前的互聯網技術不足以實現在線診斷，如創傷性脊髓損傷、胸痛和麻木、撕裂傷等，必須通過線下的問診、體格檢查和輔助檢查，患者必須前往實體醫療機構就診。并且，目前省市級醫院的電子健康檔案未能與基層醫療機構的醫療服務信息互聯互通互享，線上與線下信息技術還未實現良好對接，這樣限制了互聯網醫院功能的發揮，對互聯網醫院的應用造成掣肘。

　　3.2.3 缺乏專門人員負責互聯網醫院運行。在對互聯網醫院相關工作人員的訪談中發現，某公立醫院的互聯網醫院平臺建立了在線滿意度評價、患者問題反饋的功能，但是由于該服務模塊沒有專門的工作人員負責，存在管理松散、長時間不予回復現象，也出現過在互聯網醫院就診并反饋過問題的患者因長時間未得到平臺內的回復，轉而通過電話、電子郵件等方式，向醫院的職能部門進行催促。說明互聯網醫院平臺患者問題反饋流程不暢，與線下門診責任明晰、制度完善的醫患溝通規范化流程存在較大差距。

　　4 策略建議

　　4.1 以政府為主導推動互聯網醫院高質量發展

　　依據互聯網醫院發展的需求修正《執業醫師法》，從政策法律層面保證互聯網醫院服務達到“有序化、可監管、可追責”標準，嚴格要求執業醫師線上執業范圍。推進互聯網醫院醫師多點執業制度延伸，同時要保障醫師的合法性及合法權益。完善《醫療機構管理條例》，明確互聯網醫院運營服務模式。建立互聯網醫院行業標準，協助互聯網醫院科學健康地發展。加強政府主管部門監管力度，衛生行政部門加強對執業醫師注冊和服務質量的監管。網絡行政部門加強對互聯網醫院平臺審批和運營服務監管，對互聯網醫院醫師診療過程中形成的電子處方、電子病歷進行嚴格監管，確保診療記錄有據可查。同時政府應大力發展互聯網醫院誠信服務建設，搭建互聯網醫院平臺認證機制，避免非法醫療滲入。深化互聯網醫院診療服務與醫療保險報銷相融合。將就醫者通過互聯網醫院診療過程中產生各項費用合理地納入醫保報銷范圍，簡化醫保報銷流程。理清醫院、醫務人員及互聯網醫院平臺的各方職責，保證就醫支付報銷流程暢通無阻。

　　4.2 強化對互聯網醫院線上診療行為監管

　　互聯網醫院診療準入科目要加強監管。根據《互聯網醫院管理辦法(試行)》(2018)規定，互聯網醫院臨床科室的設置須與其所依托的實體醫院中相應科室一致，但在互聯網醫院醫師實際接診過程中仍存在線上執業范圍與線下執業類別不一致的情況。另外，在精神、腫瘤等特殊診療科目的診療過程中，問診的醫師是否具備第一類精神藥品和麻醉藥品處方權也應列為互聯網醫院業內重點監管項目。加強監管互聯網醫務人員從業資格。建議出臺統一規定采取執業醫師官方注冊入口進行查詢確認，實現數據實時對接。杜絕使用虛假、過期、注銷的醫師資格證書認證資格，此外還應避免頂替他人行醫的不良行為發生。加強互聯網醫院就醫信息的保密性管理，以制度約束行為，將信息保密列入互聯網醫院考核機制，衛生事業管理單位監督執行，并制定相應的行政處罰條例以禁止買賣信息行為。

　　4.3 堅持以患者為中心建設互聯網醫院

　　建設高水平互聯網醫院的關鍵在于對服務質量的持續提升和優化，以確立其在醫療行業中的獨特定位。以改善患者就醫體驗為核心目標，確保服務設計和實施均以患者滿意度為出發點。構建一個全面的服務質量管理體系，確保服務流程的每個環節都能達到高標準。如簡化掛號預約流程，減少患者等待時間；通過遠程醫療服務，提高診療效率和可及性；實現便捷化的處方開具和支付流程；建立高效的藥品供應鏈，確保患者能夠及時獲取所需藥品。促進互聯網醫院與患者建立長期溝通交流渠道。醫療的目的不僅是治病，更重要的是防病，醫院應根據患者病情發展情況與患者建立長期的交流，以保證患者健康的恢復以及防止患者病情的反復。

　　4.4 優化互聯網醫院診療機制

　　“三長一短”現象(即掛號時間長、交費時間長、取藥時間長、看病時間短)是傳統醫院就醫過程中的一個突出問題，它影響了患者就醫體驗和醫療服務的效率，而互聯網醫院的出現是能夠有效解決上述問題的重要手段。互聯網醫院在醫師篩選中盡量聘用一些經驗豐富、技術水平高的人員，因為線上診斷更多的是通過“問”，通過語言表述的形式診斷病情。如果缺乏行醫經驗，不僅影響問診效率，而且很可能出現誤診。適當增加在線醫師數量，就醫者和醫師的數量決定診療的供求關系，一旦就醫者多醫師少，這必然造成就醫者等候時間長，醫師超負荷問診等一系列問題，直接或間接地影響著診療效率。互聯網醫院在進行實體醫院轉診應具備及時性與積極性。線上診療過程中如果醫師發現就醫者有必要進行線下治療，必須實現線下治療的無縫銜接，避免再次掛號問診。線上線下診療的對接是互聯網醫院服務的一項重要體現。互聯網醫院不同科室轉診、不同醫院級別轉診要實現及時銜接。對于多種疾病就醫者、超出醫師執業范圍疾病就醫者要有應急轉診措施，不能依靠就醫者再選擇醫師，而應由平臺服務給出專業導診意見或者直接提供轉診過程服務。

　　來源：《中國醫院》雜志2024年第7期

　　作者：張世翔、黃天翔、馮瀛尹

　　單位：上海健康醫學院、上海中醫藥大學

　　(參考文獻略)