近日，業(yè)內(nèi)流傳一份由山東省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法實施細則（征求意見稿）》（以下簡稱《細則》）。《細則》在國家衛(wèi)生健康委《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》和《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》基礎上，提出了三大方面更細致的要求。包括限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體醫(yī)院類別、電子病歷級別等。

盡管這并非正式出臺的文件，但仍在短時間內(nèi)引起了業(yè)內(nèi)激烈討論，一些觀點認為《細則》將基層醫(yī)療機構(gòu)擋在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門外，甚至限制了家庭醫(yī)生簽約。為了從更全面的角度來觀察，我們在本文中搜集了多方數(shù)據(jù)資料、進行了多方采訪，以分析《細則》可能帶來的行業(yè)影響。

自2018年《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)定調(diào)，以及國家衛(wèi)生健康委制定《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》等3個規(guī)范性文件以來，截至目前，已有寧夏、甘肅、上海等13個省市出臺了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關的管理辦法或?qū)嵤┘殑t。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入、執(zhí)業(yè)和監(jiān)管等關鍵環(huán)節(jié)，大多省份采用了國家衛(wèi)生健康委的相關規(guī)定，部分提出了更具體的要求。山東此次制定的《細則》屬于后者，主要包含三大方面：

一是對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院涉及的實體醫(yī)院等級或類別有要求。限制為“醫(yī)院”“婦幼保健院”“專科疾病防治院”類別（不包括社區(qū)醫(yī)院）的醫(yī)療機構(gòu)；獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，必須依托符合上述類別要求、電子病歷三級以上水平的實體醫(yī)療機構(gòu)。

二是線上依托線下有“一對一”的要求。醫(yī)療機構(gòu)只能增加1個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱，獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)不得超過1家，不得依托已經(jīng)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱的實體醫(yī)療機構(gòu)申請獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，不得依托同一家實體醫(yī)療機構(gòu)申請多家獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

也就是說，無論采用哪種模式申辦，都是一家實體醫(yī)院對應一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

三是執(zhí)業(yè)要求更具體。醫(yī)生需具有5年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，醫(yī)療服務需在醫(yī)患雙方實時互相可視的環(huán)境下進行。對醫(yī)患互動環(huán)境的規(guī)定，意味著醫(yī)療服務只能通過視頻問診進行，圖文問診只能提供咨詢服務了。

對于復診，《細則》則具體表述為：患者未在實體醫(yī)療機構(gòu)就診，患者需要提供實體醫(yī)療機構(gòu)診斷為某種或某幾種常見病、慢性病的病歷資料，醫(yī)師能夠充分掌握患者既往病史、診斷和處方用藥情況，在實時順暢的醫(yī)患溝通環(huán)境下，可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照規(guī)定的服務范圍提供復診服務。

國家衛(wèi)生健康委和部分省市關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院關鍵環(huán)節(jié)的規(guī)定

來源：國家衛(wèi)生健康委、省市衛(wèi)生健康委官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖

我們梳理了國家衛(wèi)生健康委和部分省市在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院關鍵環(huán)節(jié)的規(guī)定，可以看出，除了山東之外，也有其他省市制定了更嚴格的要求。例如，重慶對實體醫(yī)院的等級要求是二級及以上，寧夏也要求醫(yī)生具有5年以上獨立臨床工作經(jīng)驗。相比之下，山東的個性化細則確實更多。

中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所健康經(jīng)濟研究室主任陳秋霖認為，《細則》的總體思路是嚴格監(jiān)管、保證安全。

例如，對實體醫(yī)院的電子病歷水平提出了要求，這對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長遠是好事。目前不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療做的都是輕問診，也沒有規(guī)范電子病歷。

同時，根據(jù)《細則》的表述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量和診療規(guī)范要發(fā)揮行業(yè)組織的作用。那么，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就需要創(chuàng)新的行業(yè)組織、突破傳統(tǒng)思維和方式的行業(yè)組織，共同推動行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

《細則》還將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)對接到監(jiān)管平臺作為前置要求，這是全流程監(jiān)管的前提。雖有難度，但仍要推動。

不過，征求意見稿的意義本身就在于探討，《細則》中一些具體措施值得商榷。

比如，社區(qū)醫(yī)院不允許建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，但又鼓勵醫(yī)療資源下沉，那么醫(yī)聯(lián)體整體是否可以建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務，應在醫(yī)患雙方實時互相可視的環(huán)境下進行。這樣的要求是否過于嚴格？如何界定醫(yī)療服務，是否可以讓醫(yī)生自己選擇？

醫(yī)生資質(zhì)比國家文件的要求更高，但從山東的整體醫(yī)療水平來看，這似乎沒有特別強的理由。

此外，一家實體醫(yī)院只能有一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，只能跟一個第三方合作，似乎也沒必要，只要流程清楚、權(quán)責清楚，一家實體醫(yī)院與多個平臺合作，有利于服務更多患者。

陳秋霖還提到，對于首診和復診問題，《細則》雖然明確不能首診，但從其表述來看，第一次在網(wǎng)上看病也是可以的，具體由醫(yī)生根據(jù)患者的病歷資料、病史、用藥情況等來把握，這似乎可以看作是對復診的定義有條件的放寬。

因此，在陳秋霖建議看來，《細則》的初心值得肯定，也有嘗試和突破，但部分具體措施還需根據(jù)多方意見進行完善。

實際上，山東是探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院較早的省份，早在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新政出臺之前，山東從2017年就掀起了一輪互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設熱潮，公立醫(yī)院是主導力量。2018年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲國家定調(diào)支持后，山東同樣行動迅速，尤其是在政策與模式的突破創(chuàng)新上。

2018年9月，國家衛(wèi)生健康委出臺《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》，要求先建設省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺，再審批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2個月之后，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務監(jiān)管平臺就上線運行，成為全國最早建成的省級監(jiān)管平臺之一。2018年12月，山東就頒發(fā)了省內(nèi)首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照。

2019年5月，山東省被國家衛(wèi)生健康委確定為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省，2個月后山東省人民政府就印發(fā)《山東省推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省建設行動計劃（2019-2020年）》，制定了包括發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在內(nèi)的7個大項16個小項計劃。

2019年8月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》，山東省醫(yī)保局在12月就發(fā)布第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務項目價格表。

2020年新冠肺炎疫情期間，國家醫(yī)保局在3月2日發(fā)文將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付，山東省醫(yī)保局、山東省衛(wèi)生健康委在3月6日也出臺相關規(guī)定。

2020年4月，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務平臺上線，開出全國首張平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保電子結(jié)算單，第一次打通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的全流程，探索出國家醫(yī)改落地的集成模式。

這一系列措施，山東相較于其他省市，大多都走到了前列。山東不僅走得快，還走得好，其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方面的發(fā)展經(jīng)驗被國家衛(wèi)生健康委列為樣本，向全國宣傳。

2018年以來，國家衛(wèi)生健康委針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，僅在地方召開了兩次新聞發(fā)布會介紹當?shù)亟?jīng)驗。一次是在山東，一次是在寧夏。且介紹山東經(jīng)驗在2019年4月，早于2019年5月介紹寧夏經(jīng)驗。當時，山東就已經(jīng)有35家醫(yī)院完成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊，能夠?qū)崿F(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從源頭、過程到結(jié)果的監(jiān)管。

在政策與模式一路突破創(chuàng)新的前提下，近幾年山東的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展情況可觀。

2017年2月，青島大學附屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線運營；2018年4月，山東省立第三醫(yī)院成為省內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療試點單位；濱州、淄博等地也開展了區(qū)域性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設的探索。2018年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新政出臺后，山東省立第三醫(yī)院也順勢而為，正式成為山東的首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之一。

接入省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺是申辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本條件，截至2020年6月24日，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務監(jiān)管平臺已經(jīng)接入了150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

我們對150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的構(gòu)成進行了梳理。

首先，按照《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的命名規(guī)則是：

實體醫(yī)療機構(gòu)獨立申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，應當包括“本機構(gòu)名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”；

實體醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，應當包括“本機構(gòu)名稱+合作方識別名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”；

獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，名稱應當包括“申請設置方識別名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。

所以，從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的名稱就可以看出其申辦的主導方。山東的150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，105家為實體醫(yī)院主導，32家為實體醫(yī)院與企業(yè)合作共建，13家為企業(yè)主導。

從主導方組成結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)院主導占多數(shù)，與現(xiàn)階段全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主導情況一致。同時，企業(yè)主導、合作共建也是重要組成部分，尤其是合作共建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占了較高比例，意味著企業(yè)除了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本身的搭建之外，還能夠更多參與到后期運營中。

從醫(yī)院等級來看，如上圖所示，150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以三級醫(yī)院為主，二級醫(yī)院也占了較大比例，數(shù)量是前者的一半，并且有少量一級醫(yī)院。而在此前動脈網(wǎng)統(tǒng)計的全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本資料中，三級醫(yī)院的數(shù)量遠遠大于二級醫(yī)院。與全國整體情況相比，山東在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設方面已經(jīng)往二級醫(yī)療機構(gòu)做了較多傾斜。

同時，在150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，35家為縣或縣級市所屬醫(yī)院，占比達23%。而在全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，這一比例僅15%。

當然，縣級醫(yī)院占比高、二級醫(yī)院占比高，并不意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一定處于良性發(fā)展狀態(tài)。但上述幾個維度數(shù)據(jù)聯(lián)系起來可以發(fā)現(xiàn)，山東現(xiàn)階段對各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院整體上是持開放態(tài)度的，相比起其他省份要么以實體醫(yī)院主導為主，要么以企業(yè)主導為主，山東的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無論是從主導方還是醫(yī)院等級、醫(yī)院屬地來看，都顯得更加多元。

這一階段，可以視為山東進行多種模式嘗試與探索的階段，特點是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量多、類型多、涉及企業(yè)多。

綜上，山東在此階段制定的《細則》或是在此前的嘗試中發(fā)現(xiàn)了值得改進的地方，又或是當互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設達到一定程度后，需要相應的監(jiān)管措施，防患于未然。

盡管《細則》并非正式文件，但已經(jīng)引起了業(yè)內(nèi)的廣泛討論。我們也采訪了多位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理者，總結(jié)起來，觀點呈現(xiàn)出兩種截然不同的類型。

第一類認為《細則》雖然與業(yè)內(nèi)對政策的期待有一定差距，但其邏輯性是存在的。比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將社區(qū)醫(yī)院排除在外，因為社區(qū)醫(yī)院的定位原本就是對轄區(qū)內(nèi)的患者做好服務，其水平并不足以支撐在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上做更多延伸。這點與分級診療并不違背。社區(qū)醫(yī)院都建自己互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可能造成資源浪費。

而關于電子病歷三級的規(guī)定，是對醫(yī)院的信息化建設提出了更高的要求。如果實體醫(yī)院的醫(yī)療信息化水平?jīng)]有達到一定程度就做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，就顯得急功近利了。

國家衛(wèi)生健康委2018年在《關于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》指出，到2019年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價3級以上；到2020年，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上。若實體醫(yī)院都能按進度完成評級，二級醫(yī)院建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所受影響不大。

此外，網(wǎng)上流傳的家庭醫(yī)生簽約受限制屬于誤讀。因社區(qū)醫(yī)院或其他基層醫(yī)療機構(gòu)可以申請互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì)，同樣可以進行“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生服務，這在《細則》中也做了明確。

第二類觀點則認為《細則》的門檻過高。關于社區(qū)醫(yī)院、電子病歷三級、醫(yī)生5年獨立臨床工作經(jīng)驗，綜合起來看，基層醫(yī)療機構(gòu)、低年資醫(yī)生被擋在門外，可能使大醫(yī)院對患者的虹吸效應更強，而大醫(yī)院、高年資醫(yī)生的定位是疑難重癥、學術(shù)科研，并非在互聯(lián)網(wǎng)上進行常見病、慢病的復診。

按這類觀點，雖然《細則》的出發(fā)點是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，但要看到，線上監(jiān)管比線下監(jiān)管更容易，無需過高設置監(jiān)管條件。過高的門檻使條件不足的醫(yī)療機構(gòu)無法參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，但企業(yè)可以選擇換一家滿足條件的醫(yī)療機構(gòu)合作，這也會使醫(yī)療資源與社會資源無法達到最佳的匹配狀態(tài)。

山東這份《細則》征求意見的截止日期為6月24日，在此之前已收集到哪些意見暫時不得而知，《細則》中有多少內(nèi)容能成為正式條款也還需要等待。但可以肯定的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展至今，都是在不斷的產(chǎn)生問題、解決問題這樣的循環(huán)中前進的，解決方案要想深入問題根本，就需要從多個維度去考慮，政策的制定過程同樣如此。

來源：動脈網(wǎng)

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