國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障

疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組

方案(1.0版)的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號

有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

按照疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)工作安排，為落實(shí)試點(diǎn)工作“三步走”目標(biāo)，指導(dǎo)各地規(guī)范DRG分組工作，我局組織制定了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》(以下簡稱“CHS-DRG細(xì)分組”)，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、應(yīng)用統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系

CHS-DRG細(xì)分組是對《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》376組核心DRG(ADRG)的進(jìn)一步細(xì)化，是DRG付費(fèi)的基本單元，共618組。各試點(diǎn)城市要參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表(CC&MCC表)、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細(xì)分組。根據(jù)實(shí)際情況，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。

二、規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)使用和采集工作

各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門要協(xié)調(diào)病案、信息、財務(wù)等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。要建立醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和醫(yī)療服務(wù)明細(xì)信息表(KC22表)的唯一標(biāo)識變量，并做好關(guān)聯(lián)工作，確保同一患者信息的完整性，按規(guī)定報送試點(diǎn)城市醫(yī)保部門。各試點(diǎn)城市醫(yī)保部門要加強(qiáng)信息系統(tǒng)改造，完善醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和醫(yī)療服務(wù)明細(xì)信息的填報、審核、反饋等機(jī)制。

三、穩(wěn)妥推進(jìn)模擬運(yùn)行

各試點(diǎn)城市應(yīng)在8月31日前向DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組(以下簡稱“技術(shù)指導(dǎo)組”)提交評估報告，經(jīng)審核同意后方可開展模擬運(yùn)行階段的工作。在模擬運(yùn)行中，試點(diǎn)城市醫(yī)保部門要加強(qiáng)與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與反饋，形成統(tǒng)一高效的工作機(jī)制。

使用本地DRG細(xì)分組的試點(diǎn)城市，模擬運(yùn)行中要在確保ADRG分組不變的前提下，不斷優(yōu)化完善細(xì)分組方案。使用CHS-DRG細(xì)分組的試點(diǎn)城市，要和技術(shù)指導(dǎo)組形成協(xié)作機(jī)制，積極參與DRG細(xì)分組動態(tài)維護(hù)工作，維護(hù)疾病診斷和手術(shù)操作編碼、報送分組相關(guān)的數(shù)據(jù)、開展臨床論證等，支持完善CHS-DRG細(xì)分組版本。

四、完善試點(diǎn)配套政策

各地在模擬運(yùn)行中要進(jìn)一步明確相應(yīng)的政策措施。一是制定完善有關(guān)權(quán)重調(diào)整、總額預(yù)算管理、結(jié)算清算等政策。二是做好對照研究。比較DRG模擬付費(fèi)和現(xiàn)有付費(fèi)方式在基金支出、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和效益、醫(yī)療行為等方面的變化。三是加強(qiáng)適應(yīng)DRG付費(fèi)特點(diǎn)的監(jiān)管體系研究，對可能出現(xiàn)的減少服務(wù)、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施。

請有關(guān)省(區(qū)、市)和試點(diǎn)城市醫(yī)保部門高度重視DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，認(rèn)真落實(shí)本通知要求，會同本地DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組各成員單位，按照試點(diǎn)工作方案進(jìn)一步推進(jìn)國家試點(diǎn)工作。在工作中有任何問題和建議請聯(lián)系我局醫(yī)藥管理司和技術(shù)指導(dǎo)組。

國家醫(yī)療保障局辦公室

　　2020年6月12日

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