引言

依據《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》和國家衛生健康委《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》，要求全國三級公立醫院在醫院質量監測系統（HQMS）“全國三級公立醫院績效考核病案首頁采集系統”對接從2016年1月1日開始的出院患者病案首頁數據。據悉，目前多家醫院在提取病案首頁信息相關HQMS數據中，發現數據的完整性及準確性仍欠佳。

為了提升HQMS數據的提取質量，向衛生主管部門準確提供數據信息，確保評審數據的真實性，本文對某院去年的病案首頁數據進行分析整理并提出整改意見。

數據資料來自某三級甲等醫院去年“HQMS和CMIS系統”日報錯信息反饋。通過匯總80221份病歷兩個系統的日報錯誤，與該院電子病歷信息對照分析，對報錯病案首頁信息的類型、數量及構成比進行總結分析。

1.HQMS病案首頁實時對接情況

該三甲醫院去年上報的病案首頁數據中，有80211份病案首頁數據自動實時成功上報，上報成功率為98.09%。

2. HQMS病案首頁

80221份上報病歷中，共有1562份報錯。其中“病案首頁基本情況漏填”的病歷最多為565份（36.17%），其次是“出院診斷填寫錯誤”432份（27.66%），病案首頁重復入庫的病歷346份（22.15%），“病案首頁邏輯性信息錯誤”183份（11.72%），其他占2.3%。見表1。

1.病案首頁基本情況漏填

在報錯的1526份病例中，“病案首頁基本情況漏填”的病歷最多為565份（36.17%）。漏填最多的是患者的聯系方式和郵政編碼。患者及家屬的聯系方式缺失將會給今后醫院的聯系和隨訪工作帶來困難。其原因首先可能是醫院工作繁忙，在病人陳述病史的時候沒有記錄相關信息；其次是該院“HIS”系統和“EMR”系統沒有完全實現對接，有些項目（患者及家屬的聯系方式）不能相互同步，同樣的信息重復輸入，客觀上加大了醫護人員的工作量。

2. 出院診斷填寫錯誤

在報錯的1562份病歷中，病案首頁出院診斷填寫錯誤的有432份，占報錯比例的27.66%。原因如下：

（1）醫生主要診斷選擇錯誤。

主要診斷的定義是本次住院期間，對健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的診斷名稱。該院是腫瘤醫院，病人反復入住但住院的主要目的不一樣。但是醫生的填寫診斷名稱都一樣，就導致主要診斷填寫錯誤。如患者肺惡性腫瘤第二次入院的主要目的是化療，此次主要診斷是“肺惡性腫瘤術后化療”，而不是“肺惡性腫瘤”。

（2）病案管理科編碼人員沒有通讀病歷，缺乏對病歷整體理解能力。

該院是腫瘤專科醫院，乳腺腫瘤患者較多，其中不乏男性患者。編碼人員在編碼的時候，直接根據醫生的診斷進行編碼為“乳腺惡性腫瘤C50.902”。女性患者用此編碼正確，但如果該患者是男性，這個診斷編碼是錯誤的，正確的編碼應該為“男性乳房惡性腫瘤C50.905”。

3. 病案首頁重復入庫

病案首頁重復入庫的病案的份數為183份，占報錯總數的22.15%。原因是該院數據對接的程序是“電子病歷進行編碼和歸檔HIS系統”獲取病案首頁（主要是費用信息）CMIS導入數據實現數據實時對接”，在這一過程中要經過醫院信息科的服務器。

由于醫院信息中心會定期調試中心設備，幾大系統的實時對接會出現斷層，病案管理科負責數據對接的工作人員發現后與信息科進行溝通，對服務器上沒有自動對接的數據進行人工對接，這樣就會導致部分病案首頁數據重復入庫。

4. 邏輯性信息錯誤

1526份日報錯信息反饋的病案首頁中，“邏輯性信息錯誤”的有183份，占總數的11.72%。其中最多的一種情況是病人是醫囑離院或轉院，并沒有死亡，但是醫生在病案首頁“尸檢”一欄填寫了“否”或“是”。病人沒有死亡，“尸檢”一欄正確的填寫方式為系統默認的“-”。其次是患者還未達到結婚年齡，醫生在病案首頁上“婚姻”一欄卻選擇了“是”。 

1. 抓數據產生的源頭—醫生和編碼員

醫生是數據的產生的核心源頭。醫院醫務部應該組織病案和質量管理的相關人員對臨床醫生、研究生崗前進行規范化培訓，院科兩級質量監控。尤其是疾病主要診斷、主要手術及操作的選擇正確，除此之外還監控整個病案首頁基本信息的完整性和準確性，嚴格落實三級醫師負責制。最后需要加強對臨床醫生ICD-10、ICD-9-CM-3知識的培訓。

2. 抓數據的質量控制—負責數據對接的人員

病案管理科負責HQMS數據實時對接的人員對數據準確上報所起的作用是終末階段的監控。因此加強該人的業務和溝通能力以及責任感意識是關鍵。業務技能包括計算機操作能力和編碼審核技能；溝通能力主要是和醫院信息學中心、臨床醫生、軟件工程師的溝通；責任意識是每天應定時查看數據對接情況，如果數據沒有實現實時對接應查找原因，協調信息中心或軟件工程師積極處理；如果發現數據報錯應記下報錯的病案號，在電子病歷上修改，重新上報數據。

總之，提高HQMS網絡直報質量，要求病案信息管理更加科學化、規范化、精細化，對醫療質量管理與控制工作起到積極的推動作用，為付費方式改革提供技術基礎及方便對患者隨訪及統計患者來源等信息與DRGs接軌做準備。因此要求醫生、編碼員、HQMS網絡直報員加強自身學習，提高自己的崗位責任感，醫務部應加強以上三類人員的監督和考核，建立院科兩級質量監控體系，從數據產生的源頭和終末階段提高HQMS上報的準確性。