根據《廣州市醫療保障局關于在新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控期間將高血壓糖尿病網上就診診查費納入醫保支付范圍的通知》要求，為做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作，減少高血壓、糖尿病等慢病參?；颊叩结t療機構就診配藥次數，我院（廣州醫科大學附屬第二醫院，下同）互聯網醫院在硬件、系統、服務流程上迅速作出了相應調整?；颊呖赏ㄟ^互聯網醫院在線復診專用入口在線續方，同時享受相關醫保政策待遇。我院從接到文件后討論目標、設計方案、實施上線共用時兩周，協調多個部門及公司完成協議簽訂、系統改造、人員培訓等過程。本文還原了建設過程提出的問題，并給出了相應的解決方案。

醫保雖然出臺政策允許網上就診費用納入醫保支付范圍，但上傳主體只能是醫院，最后患者也是跟醫院結算。因此最簡單的做法是醫院上傳醫保記賬，出具醫院發票，快遞公司配送到家，從而實現處方“外送”。如果要實現“外配”則需要解決醫院與藥店之間的發票和對賬問題。

解決方式1：醫院上傳醫保并返回記賬和自費金額發送外配平臺，打上已交款標記。由藥店開具發票，發票備注需要注明：門診號、流水號和醫保記賬金額，以便對賬。對賬流程：三方各出對賬報表明細到患者，HIS報表需要與醫保中心對賬，平臺方與藥店各自出報表，藥店提供復印發票并蓋章作為流水+匯總表。財務科：掛代收代付，不作為醫療收入，后期提供對賬報表（醫院、繳費平臺、藥店三方對賬）。

此解決方案數據交互較多，改造工作量較大。但數據全部實時交互，患者記賬部分準確無誤。

解決方式2：開具處方、繳費全部在互聯網線上復診系統完成，平臺按醫保記賬比例計算收取患者費用，定期數據批量同步上傳醫保完成記賬。

此解決方案適合獨立互聯網醫院平臺使用，院內系統無需改造。該方案可以快速上線，但因非實時數據上傳，患者醫保額度有可能與平臺計算不一致，從而導致醫保記賬金額有誤差。

因為醫院與藥店的性質不同，導致很多藥品種類和價格無法一致。如：醫院藥品價格實現零加成，但藥店是允許加成的；公立醫院為非盈利性單位，使用醫療票據，但藥店是需要納稅的。藥監局規定只有醫院和有資質的藥店可以面對患者，醫藥公司不得直接出售藥品到患者。藥店很難與醫院藥房相比，配備幾百個品種。在此不做詳細說明。

解決方法：從醫院系統中導出近三個月診斷為高血壓患者和糖尿病患者的處方用藥，交藥房核對并去掉針劑和精麻類藥物等不符合配送要求的藥物后，交醫保辦核對醫保目錄，整理后交科室主任確定最終藥品目錄，完成后醫院交平臺備藥（控制在一個病種30個藥品以內、?？浦委熡盟帪橹鳎ａt生在規定品種內開處方，不需要比較藥店庫存，默認有藥。如藥店缺貨則允許補充庫存后再發貨給患者。

醫保辦根據政策制定符合患者條件為：三個月內在我院就診過的高血壓病、糖尿病的一類門特病種患者。

解決方法：利用數據中心自動篩選符合條件的患者才允許使用該入口，分解條件為：就診記錄中診斷為高血壓或糖尿病的患者醫保定點醫院為我院，并有上傳醫保記賬門特二（門診慢?。┯涗洝２环显撘蟮幕颊邉t提示其不能使用該模塊。

醫生與患者互動可采用視頻、語音、文字及上傳圖片等方式。因涉及處方開具，需要書寫病歷。視頻及語音交互雖然直接，但容易有理解歧義，并且占用時間過長。

解決方法：建立病種問卷模板，患者預先填寫問卷，并且根據問卷生成初步電子病歷，醫生可根據問卷內容與患者做進一步溝通并完善病歷，開出處方。該方法打破了時間和空間限制，節約了時間，減少了差錯。

因牽涉醫保、醫院及藥店，退款業務變得非常復雜。藥店規定藥品除非出現質量問題，原則上不予退換。

解決方法：建議做好患者須知并提示患者在繳費前必須強制閱讀確認。如有退款情況，要求患者到現場人工處理。

因臨時性政策持續時間不確定，政策可能會隨時更改，補充協議必須需要注意有效期的描述，如：有效期根據市醫保政策變化而定。在醫保政策不變的情況下，如一方提出要求終止協議的，應提前30天以書面形式通知另外兩方。另外對支付日期和對賬方式也必須明確，如：雙方核對數據有歧義的，以甲方提供的數據為準。

實現互聯網在線復診醫保記賬更多的不是技術問題而是協調問題。在此再次指出，醫院需要考慮到底是要實現處方“外送”還是處方“外配”。選擇不同模式，在互聯網醫院的流程設置完全不同。

注：外送與外配一字之差但性質完全不同，外送藥品實際上是醫院藥房配藥，找快遞公司配送藥品到家，無論是發票還是藥品都是醫院的；有人提出另外一種模式，藥品不進醫院，醫藥公司直接配送，月底統一入庫醫院沖減庫存，但這種做法發票依然是醫院，而且藥品沒有到醫院經過驗貨，在管理上存在一定風險。只要是醫院發票，那就只能歸屬于外送。

外配處方是藥店的發票，藥店的藥品目錄，醫生線上處方開出經過審方后流轉到外配平臺找到匹配的藥店線上繳費并且送藥到家。對于醫保記賬的線上處方，外配和外送的選擇對流程設計有著很大區別。

作者簡介：

作者為CHIMA第三屆委員會委員，廣州醫科大學附屬第二醫院信息科科長，高級工程師，從事醫院信息化工作超過二十年，負責醫院信息化全面工作，結合醫院戰略目標制定醫院信息化規劃。

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