隨著分級診療制度、醫保支付方式改革、取消藥品加成等政策的推行，醫改逐步邁入深水區，公立醫院經濟運行壓力明顯增大。醫院必須提高醫療服務質量和運行效率，實現從粗放式管理向精細化管理的轉變，才能不斷增強自身競爭實力，實現可持續發展。
《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》要求公立醫院健全治理體系，通過發揮全面預算管理的功能達到醫院治理的目標及效果。加強全面預算管理不僅是國家深化醫改的政策層面要求，也是醫院內部精細化管理的需要。而借助信息化技術手段實現全面預算管理能夠提高管理效率，健全醫院財務管理體系，使公立醫院在信息化環境下增強自身核心競爭力，達到可持續發展的目標，是公立醫院轉型發展的必然路徑。
本文以RJ醫院為例，闡述公立醫院在推行全面預算管理的實踐中如何運用信息化技術推動公立醫院精細化管理水平的提升。
醫院全面預算管理從無到有、從手工到部分信息化，經歷了10余年的發展，盡管總體上呈現出不斷發展和完善的趨勢，但也存在一些問題。預算管理全過程由財務部門進行牽頭，實際操作過程中未實現全員參與。部分科室或部門認為收入支出具有不可預測性，認為預算編制是財務部門的工作，未參與到醫院的預算編制、執行、管控過程中，導致部分預算編制工作停留在醫院層面，對預算的執行與監督均在事后，影響了全面預算管理在醫院的應用與推行。由于缺乏信息化手段的支撐和剛性約束，實際報銷與支出預算沒有形成關聯，支出過程中缺乏對預算額度的審核，導致過程管理缺失。比如，未編制預算不影響實際支出；實際支出金額與預算批復金額相差較大；取得了預算批復卻未啟動預算執行等。 過去預算編制、下達、執行、分析及考核缺乏成熟的信息系統支撐，預算管理主要依靠電子表格進行手工統計。隨著醫院業務量逐年提升，預算管理數據不斷細化，依靠人工＋電子表格的技術方式顯然不能滿足新時代對醫院全面預算管理工作的要求。
鑒于此，2019年6月，醫院財務綜合運營管理平臺（HRP）上線后啟用了全面預算管理模塊，將醫院預算按具體項目分解落實到相應的責任部門及科室，初步建立了從預算編制、審核到預算調整、執行再到預算分析以及考核的標準化操作管理流程，為后期醫院全面實現自動化、智能化預算管理做好信息化技術準備。
RJ醫院在預算編制、實施、管控和反饋等過程中應用信息化技術，為全面預算管理提供全程化支持，建立綜合化、系統化的全面預算工作體系。
將信息技術和預算編制相結合。一方面，全面升級預算編制模式，改善手工編制模式下效率低、偏差率高的情況；另一方面，結合醫院業務特點和科室分布，快速獲取業務量、次均費用、藥占比、材料占比等預算關鍵指標，提高溝通及編制效率，降低人工成本，達到科學編制預算目標的目的。
首先，建立數據網絡，各職能部門之間數據信息共享，實時獲取預算發生數據，形成數據網絡優勢。其次，打通信息孤島，預算支出與報銷系統、合同管理系統、應付系統以及內部控制系統之間建立有效的接口，形成自下而上匯集數據、各系統互相支持的局面。最后，實現預算全過程控制，利用以上系統框架在整個預算工作流程和業務發生的關鍵環節嵌入預算管控的功能，實現對目標、資金和業務等多方面預算內容的綜合考量，合理實施預算控制措施，保障醫院預算順利完成。
通過全面預算管理信息化實現整個預算管理流程可視化和可追溯化。比如，將財務報銷系統與預算管理系統對接，直觀顯示預算執行情況，及時分析差異產生的原因，并提出解決措施。利用PDCA循環持續推進醫院全面預算管理，將成本控制的各關鍵點與預算管理流程相結合，形成階梯式上升的良性循環，全面深入地細化和監督醫院經濟運行活動。
3 RJ醫院運用信息化技術實施全面預算管理的實踐探索全面預算由收入預算、支出預算和項目預算組成，形成3類預算標準。醫院年度工作計劃作為預算編制的重要依據，決定著醫院資源配置的合理性。醫院應當將所有收支納入預算管理，并細化落實。
3.1.1 收入預算。收入預算按照來源可分為門診、住院、急診以及體檢收入。其中門診收入由普通門診、專病門診和專家門診收入3部分組成，普通門診收入＝普通門診就診均次費用×普通門診就診掛號人次，專病與專家門診收入計算方式與之類似；住院收入＝住院均次費用×出院人次；急診收入由門診急診收入與病房急診收入兩部分組成，計算方式類似于門診收入和住院收入；體檢收入＝體檢均次費用×體檢人次。以上4類業務預算均由各臨床科室（預算單元）編制，主要填報指標包括業務量、均次費用、藥占比、耗材占比等。編制預算時，可在HRP系統查閱歷年相應預算單元的預算執行數據作為填報依據；編制完成后，交歸口職能部門審核，由醫院預算管理工作組進行匯總。
3.1.2 支出預算。支出預算通過各職能部門“自下而上”“二上二下”編制，財務部門與各職能部門之間充分溝通，確保上報預算與醫院總體經營目標協調、支出預算項目與醫院預算投入導向一致。職能部門上報支出預算可分為兩類，一類為歸口本部門管理的全院性支出（如后勤保障處歸口管理的物業管理費、日常修理類費用），另一類為本部門在預算年度產生的日常支出（差旅費、交通費等），每項支出均列入支出預算管理。所有支出預算上報后由全面預算管理工作組將各部門上報的支出預算按照經濟事項的合理性、必要性以及輕重緩急擇優排序，并參照該事項歷年預算執行情況合理安排并進行批復。
3.1.3 項目預算。項目預算是公立醫院依據具體工作內容編制的年度項目支出計劃。項目預算通常包括設備購置、大型修繕、開辦費以及信息化項目預算。一般信息化及設備購置項目預算執行進度略快于大型修繕及開辦費項目預算執行進度。大型修繕及開辦費項目預算執行進度受到前期論證、組織招標、合同簽訂進度影響，也與工程進度密切相關。因而，在統計項目預算執行進度時需要考慮跨年度執行的問題，并對項目預算的招標完成率、合同簽訂率、財政資金申請支付率進行分類統計，以便對項目預算的執行進度及時追蹤和分析。
全面預算管理重在“全”，主要體現在全員參與、全程跟蹤、全面控制等方面，只有真正理解全面預算管理的內涵，形成業財融合（醫療業務與全面預算相結合）的理念，才能真正做好預算管理工作。醫院全面預算管理包括自下而上的預算編制和自上而下的預算管理方式，可分解為編制、審批、執行、反饋等（圖1）。預算編制數據審定后，經“二上二下”批復至各預算編制單元。為有效追蹤收支預算的執行情況，首先，在預算中需要列明資金來源種類，如財政資金、自有資金等；其次，結合各預算編制單元的預算執行程序，將收入預算與HIS系統相銜接，支出預算與合同管理和費用報銷模塊有效銜接。
通過以上信息化支持實時傳遞、信息共享和聯動管理措施達到預算控制功能前置的效果。一方面，各預算單元可及時根據收支預算執行情況，決定是否需要調整預算，實現預算動態管理；另一方面，對于超預算或無預算的費用開支，預算管理系統自動報警提示，真正達到預算的剛性控制。此外，財務部門也會根據實際情況，使用柔性方式對一些確實有調整需要的預算進行調劑和調整。剛柔并濟的預算管控理念結合各類經濟業務的特點，實現差異化預算管控，大大提高了預算管理的效果和效率。在預算分析階段，可在預算管理系統中嵌入評價監督指標，定期自動執行預算分析，并生成評價表格和數據，進行指標對比并將劣質指標通報相應職能部門，財務部門可及時溝通存在的問題并提出改進措施，促進全面預算水平的不斷提高和完善。
全面預算管理推進的過程，首先要轉變觀念，除了院級領導的支持和推動，全員對預算管理的認識高度也亟待提升。其次要轉變管理模式，由領導管理轉為人人參與管理。在預算管理循序漸進的推進過程中，逐步形成預算與業務深度融合的理念，臨床科室、職能部門全員深度有效參與全面預算管理，最終達到有效落實醫院年度戰略規劃、提升經濟運行效果、促進醫院精細化管理水平持續提升的目的。
預算意識和習慣的養成并不是一朝一夕之功，要采取各種措施，讓各部門逐步掌握預算管理的實質。比如，在臨床科室、職能部門設立業務預算、支出預算管理專員，并建立預算專員微信群；編制預算管理操作手冊對相應人員定向進行預算管理知識培訓，同時重點培訓預算信息化操作要點，幫助業務科室和職能部門提升預算填報及管理能力；定期舉辦預算分析會議，讓各專員了解預算工作任務并提高其對預算工作的重視程度。
信息化對預算的作用可以概括為兩方面，一是強化預算執行的剛性，二是提升預算管理效率。在推行全面預算管理過程中，醫院要改變以往“重形式輕實質”的態度，結合自身發展狀況，持續探索提升運用信息化技術加強全面預算管理工作的能力：以HRP系統為依托，結合財務管理精細化要求，努力開展、打造和完善醫院全面預算管理信息化、綜合化、立體化的信息平臺；同步研究財務機器人在全面預算管理工作的具體應用場景，結合微信公眾號的技術功能，充分運用各類新型信息技術手段；與醫院HIS系統、物資管理系統、報銷管理系統等對接，將業務從起點到終點都鑲嵌在信息平臺中，使預算管理全流程可視化、可追蹤，進而達到控制費用、明確責任、提高效率的目的。需注意的是，全面預算管理的信息化建設，一是要細化數據的顆粒度，二是要科學設計預算管理流程并加以固化。
未來，醫療數據的豐富和人工智能的發展會對醫療行業產生顛覆性的影響，利用信息化手段進行醫院管理勢在必行。推進以HRP系統為主的信息化體系建設可以為全面預算管理工作的推進創造良好基礎應用環境，能夠充分發揮全面預算管理在經濟分析、執行控制以及資源配置等方面的優勢，使之成為不斷提高醫院精細化管理水平、促進醫院健康持續發展的有效途徑。
本文節選自《中國醫院》雜志2019年12月刊
作者：陳儀瑢 李雪輝
單位：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
摘要、關鍵詞、參考文獻略
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