如果說信息化是對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的一種描述，那么醫(yī)療系統(tǒng)就可以看作是對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的一種描述。現(xiàn)實(shí)世界是復(fù)雜的、多面的，手里拿著錘子的人看什么都是釘子，信息系統(tǒng)也體現(xiàn)了設(shè)計(jì)者對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的一種理解，取決于設(shè)計(jì)者用什么樣的視角去看世界。筆者從事醫(yī)療信息多年，本文將舉著個(gè)人經(jīng)驗(yàn)之錘，看看醫(yī)療系統(tǒng)這個(gè)釘子的樣子。

患者的就醫(yī)對(duì)應(yīng)著醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療活動(dòng)，千千萬萬的醫(yī)療活動(dòng)每天都在醫(yī)院這個(gè)場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生。將一次醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行抽象，大體可以分為前期處理、醫(yī)生診斷、治療和后期康復(fù)這四個(gè)環(huán)節(jié)，其中檢查檢驗(yàn)等機(jī)構(gòu)輔助醫(yī)生完成診斷及治療，如圖：

上圖的①前期處理主要包括預(yù)約、掛號(hào)、報(bào)到、分診、候診、繳費(fèi)等就診前準(zhǔn)備工作。

②診斷環(huán)節(jié)指醫(yī)生在了解患者方方面面的情況后做出對(duì)病情的判斷，這個(gè)過程無論是在門診還是住院均可能是一個(gè)復(fù)雜且長(zhǎng)期的過程，簡(jiǎn)單的通過在門診和醫(yī)生進(jìn)行一次溝通就能確定，復(fù)雜的需要反復(fù)在門診與醫(yī)生溝通、甚至住院長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行各類檢驗(yàn)檢查和密切監(jiān)測(cè)，最后仍可能不確定。但不管怎么樣，診斷環(huán)節(jié)是醫(yī)療活動(dòng)的第一個(gè)核心環(huán)節(jié)，這個(gè)環(huán)節(jié)中醫(yī)生是毫無爭(zhēng)議的主導(dǎo)者。

③治療環(huán)節(jié)是根據(jù)醫(yī)生指令來治愈疾病的操作過程，即“醫(yī)囑-執(zhí)行”的組合，這個(gè)過程可能由醫(yī)生主導(dǎo)（如手術(shù)），可能由其他醫(yī)務(wù)人員來完成（如注射、護(hù)理、理療等），也可以由患者自己來完成（如門診取藥回家服用）。治療的具體操作由哪個(gè)人或者哪些人來完成，其依據(jù)都是醫(yī)生的指令（統(tǒng)稱之為醫(yī)囑），醫(yī)生處于“驅(qū)動(dòng)中心”。

④檢驗(yàn)檢查環(huán)節(jié)是為診斷和治療提供幫助的，幫助醫(yī)生做出更精準(zhǔn)的診斷，幫助醫(yī)務(wù)人員更精準(zhǔn)的治療。

診斷環(huán)節(jié)和治療環(huán)節(jié)是醫(yī)療活動(dòng)的核心，很多時(shí)候也幾乎是一次醫(yī)療活動(dòng)的全部，這些活動(dòng)都是圍繞醫(yī)生作為核心的，整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)就是圍繞診斷和治療來展開的。如下圖：

從上圖看出，每一次醫(yī)療活動(dòng)都是一次醫(yī)學(xué)探索，醫(yī)生們處于團(tuán)隊(duì)核心，相關(guān)醫(yī)技護(hù)藥為團(tuán)隊(duì)的成員，他們像偵探一樣，從各種線索中找真正疾病的證據(jù)，各種找到的證據(jù)加上醫(yī)生自身的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，得到一個(gè)明確的診斷（或結(jié)論），依據(jù)診斷給出相應(yīng)的治療方案并實(shí)施。

醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生做出疾病的判斷，并制定治療方案，因此醫(yī)生使用的信息系統(tǒng)必須解決兩個(gè)關(guān)鍵的問題：

1、幫助醫(yī)生做出盡可能準(zhǔn)確的判斷；

2、將醫(yī)生的指令（醫(yī)囑）發(fā)送到相應(yīng)的團(tuán)隊(duì)成員。

這個(gè)和現(xiàn)有醫(yī)生站的功能是完全對(duì)應(yīng)的：集成視圖功能（諸如360視圖等都是這一類）和醫(yī)囑處理功能。

而其他團(tuán)隊(duì)成員使用的信息系統(tǒng)，如發(fā)藥系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、各類檢查系統(tǒng)等都是記錄醫(yī)生指令執(zhí)行的過程和結(jié)果，并將過程和結(jié)果的信息反饋給醫(yī)生。

例如醫(yī)生臨時(shí)醫(yī)囑為“注射用頭孢呋辛鈉0.75g靜滴”，護(hù)理系統(tǒng)需要記錄護(hù)士校對(duì)醫(yī)囑、申請(qǐng)發(fā)藥、滴注等的執(zhí)行細(xì)節(jié)；而藥房需要記錄發(fā)藥申請(qǐng)的接收和所發(fā)藥品品規(guī)、批次、配置、配送等執(zhí)行細(xì)節(jié)。每次醫(yī)療活動(dòng)都是以醫(yī)囑為核心，圍繞著醫(yī)囑展開，因此，醫(yī)院系統(tǒng)的信息模型中對(duì)于單次醫(yī)療活動(dòng)的信息組織也是以醫(yī)囑為核心，其他信息作為醫(yī)囑的執(zhí)行與結(jié)果，圍繞著醫(yī)囑展開。

醫(yī)院向患者銷售醫(yī)療服務(wù)，但是醫(yī)療服務(wù)和淘寶采購(gòu)活動(dòng)的一個(gè)最本質(zhì)不同在于醫(yī)療活動(dòng)是“上下文相關(guān)”的，是一個(gè)連續(xù)的過程，患者的每次就醫(yī)并不是一個(gè)完全孤立的行為，因此信息系統(tǒng)在幫助醫(yī)生診治的過程中需要盡可能多、盡可能準(zhǔn)確全面的將患者各方面的情況都反饋給醫(yī)生，這是集成視圖（或360視圖）的一個(gè)內(nèi)在原因。所有的信息都是與一個(gè)具體患者相關(guān)的，因此最自然的信息組織方式就是“以患者為中心”，也是強(qiáng)調(diào)病人主索引（PMI）的根源。

綜上所述，醫(yī)院系統(tǒng)的信息組織可以用一句話概括：醫(yī)療活動(dòng)是點(diǎn)，以病人為中心，沿著時(shí)間軸依次聯(lián)接；而每次醫(yī)療活動(dòng)又以醫(yī)囑為中心，所有的醫(yī)療信息圍繞醫(yī)囑展開；病人和醫(yī)療活動(dòng)是一對(duì)多的關(guān)系，遵循嚴(yán)格的時(shí)間順序。一般醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)中，往往會(huì)有患者主索引表，有就診主記錄（由掛號(hào)主記錄、住院主記錄、診斷記錄和醫(yī)囑記錄組成），而檢驗(yàn)、檢查、病理、護(hù)理、藥療等各種記錄都和就診主記錄關(guān)聯(lián)（單次醫(yī)療活動(dòng)的信息模型將另文描述）。如圖：

這種信息模型不能理解為醫(yī)療系統(tǒng)唯一的信息模型！對(duì)于一個(gè)研究者，每一個(gè)患者都是獨(dú)特的，每一次醫(yī)療活動(dòng)都被看做是一次研究活動(dòng)；對(duì)于一個(gè)工業(yè)活動(dòng)的生產(chǎn)組織者，醫(yī)院就像一個(gè)工廠，內(nèi)部結(jié)構(gòu)是一架精巧嚴(yán)密的流水線，患者就是無差別的產(chǎn)品，從流水線入口進(jìn)入，從流水線出口康復(fù)出來，比如體檢正好印證了這種模式。

研究活動(dòng)注重的是差異，其價(jià)值就在于對(duì)差異化的理解和處理；而流水線生產(chǎn)要求的是同質(zhì)化，其核心在于消除差異，利潤(rùn)因差異化而受損，因同質(zhì)化而提升。控制差異便于控制質(zhì)量的一致性，因此流水線產(chǎn)品同質(zhì)化高，而科研活動(dòng)質(zhì)量難控制。本文的信息模型就是站在研究型醫(yī)院的角度，醫(yī)院內(nèi)每一次醫(yī)療活動(dòng)，都是一次對(duì)未知的探索，在這種模型中，允許給醫(yī)務(wù)工作者最充分的自由，通過信息系統(tǒng)幫助他們自由發(fā)揮、自由描述。

本文作者：解放軍總醫(yī)院信息中心主任劉敏超