目前的手術分級確定較多采用臨床專家組討論法或德爾菲法，這種判定方式在科室內比較相對合理，但在不同專業間橫向比較難度很大。例如在原衛生部《手術分級目錄(2011年版)(征求意見稿)》中“心臟移植術”和“精囊切除術”均為四級手術，實際上兩個手術在醫療資源消耗、手術技術難度和手術風險上有很大的差異。

如何客觀真實地評價一個外科醫生、一個科室、一所醫院的手術質量，更好地完成績效考核是目前醫院管理的難點，國內這方面的研究尚屬空缺。在兒外科手術分級中多沿用成人的分級方法，沒有針對兒科手術分級方法。因此，建立針對兒童的手術質量評價系統非常有必要。北京市某三級甲等兒童專科醫院在這方面做了大膽的嘗試，初步建立了適用于兒外科手術質量評價模型，探索新的手術質量評價方法，以期能更好地評價兒外科手術質量，推動兒科醫療質量發展。

1 對象與方法

基于DRGs的兒外科手術質量評價模型（以下簡稱模型）的開發主要是從手術復雜性的角度評估手術難度，借鑒亞里士多德評分方法，參考國內外關于兒童死亡風險、手術風險相關的文獻資料，綜合考慮手術難度及患者疾病嚴重度(severity of illness，SOI)，評估每臺手術的復雜程度。

模型中涉及的概念：

（1）手術難度分值：反映單臺手術的難度，取決于單個手術的數量(聯合手術)和單個手術性質決定的權重，單個手術的術式權重是一個常數。

（2）風險度分值：反映患者的SOI，分為疾病嚴重度分值[取決于患者診斷(并發癥/合并癥)]和風險因子綜合分值（包括年齡、手術緊急程度、手術風險分級、新生兒出生體重、早產、術前是否入ICU、術后入ICU時長、術后是否使用呼吸機8個指標）；風險度分值越高，反映患者SOI越高，手術風險越大。

（3）手術復雜度分值：反映一臺手術的復雜程度，綜合考慮每個術式的難度及患者SOI，評分越高，表示手術越復雜。

（4）手術患者院內生存率：反映患者手術預后。

（5）手術質量評分：反映單位內(科室或醫院)的平均手術復雜度和院內生存率的關系，評分越高，說明該單位(科室或醫院)的手術難度系數大且質量高。

手術難度分值為主要手術權重+其他手術權重；其中單個手術權重參考是APR-DRGs風險評級中SOI=1的手術基礎權重值。疾病嚴重度分值為主要診斷權重+其他診斷權重；其中診斷權重參考APR-DRGs中SOI=1的疾病基礎權重值。

風險度分值=疾病嚴重度分值+風險因子綜合分值(R)=β0+(β1×年齡)+(β2×手術緊急度)+(β3×NNIS評分)+(β4×新生兒出生體重)+(β5×早產)+(β6×術前入ICU )+(β7×術后入ICU時長)+(β8×術后ICU使用呼吸機)，手術復雜度分值=手術難度分值+風險度分值×調整系數，計算公式如下：

其中，C=手術復雜度分值；X主：主要手術；X其：其他手術；Y主：主要診斷；Y其：其他診斷；風險因子綜合分值=R；α=調整系數；手術質量評分=手術復雜度分值×手術患者院內生存率。

模型中風險度因子綜合分值中的各相關風險指標的選擇是參考國內外關于兒童疾病嚴重度評估的相關文獻，提取與兒外科手術相關的風險因素，包括年齡、手術緊急程度、手術風險分級、新生兒出生體重、早產、術前是否入ICU、術后入ICU時長、術后是否使用呼吸機。采用網絡分析法計算各指標的權重值。

該模型可以比較科室間手術復雜度分值和手術患者院內生存率的差異。氣泡代表每個科室，反映該科室的平均手術復雜度和手術患者院內生存率。手術復雜度越高表示該科室手術難度系數越高，且患者病情較嚴重。手術患者院內生存率越高代表手術質量越高。氣泡大小反映科室手術量。垂直和水平軸的平均值可以定義為4個象限，在右上象限是最好的科室,科室平均手術復雜度高且患者院內死亡率低；左上象限手術死亡率低，相對手術復雜度較低；右下象限手術復雜度高，但院內死亡率較高；左下象限手術復雜度低且院內死亡率較高。

2 結果

將此模型應用于北京市某三級甲等兒童專科醫院，納入該醫院2018年10～11月1215例患者。患者分別來自醫院的心臟外科、神經外科、胸外科、普通（新生兒）外科、骨科、眼科、泌尿外科、耳鼻喉科的8個科室。統計分析該醫院的患者平均院內生存率為(99.64±0.71)%，平均手術復雜程度為12.89±6.05，院內患者死亡人數7人。

從表1可見，心臟外科不僅平均手術復雜度較高，2個月的22臺手術無一例死亡，說明該科室所做的手術不僅難度系數高，而且手術的質量也高。手術的難度系數體現在手術的復雜度，即心臟手術的術式難度較大且患者疾病較嚴重。相對來說耳鼻喉科的平均手術復雜度相對較低，而且住院期間有3例患者死亡，患者院內生存率在8個科室里相對排名最低，從現有數據上看，耳鼻喉科在手術質量上有待提高。手術質量評價不能單純從手術數量來看，從表1可以看到，普通（新生兒）外科的手術數量最多，2個月477例手術，總體手術復雜度為14.68±3.88，排名第4。雖然該科室手術數量最多，但是總體手術復雜度并不是很高。

表1 全院各科室手術復雜度與患者院內生存率的比較

3 討論

外科手術是一種侵入性有創的治療手段，具有高風險性、高技術性特點。兒童因身體機能未發育完全，接受外科手術所承擔的風險更大，尤其是一些先天性疾病，因SOI不同，手術過程復雜多樣，發生不良事件更為頻繁。

在實際臨床工作中還發現，即使是同一種手術，在針對具體不同的患者進行手術時，患者年齡、病情、合并手術等不盡相同，手術風險會有很大的差異。聯合手術會比單一手術的風險高。手術分級體現的是“平均”的手術難度，忽略了因個體差異造成的手術難度的增加或降低。若在手術難度分級時僅考慮手術術式的影響，不考慮患者SOI及患者預后，就不能客觀地反映該手術的復雜程度，亦不能真實地體現外科醫生的手術水平。

SOI是疾病的一種固有特征，即在沒有干預的情況下患者的預后。1987年Stein等提出SOI的概念，并提出SOI包括生理指標和解剖形態學改變、功能評估、疾病負擔。國外不斷將SOI的概念應用到手術質量評價、DRGs分組以及疾病風險評估，例如ACSNSQIP兒外科手術風險評估模型根據兒科患者的SOI評估術前風險。APR-DGRs將SOI納入到全人群的疾病分組。SOI的廣泛應用，說明其在醫療質量評價中非常重要。

建立合理有效的外科手術質量評價體系是保證手術質量的關鍵，也是評估醫生和醫院績效的重要依據。外科手術質量體系的建立是一項復雜的過程，它不僅需要對手術本身建立客觀有效的評價標準，還需要在以患者為中心的理念下，將并發癥、合并癥、死亡風險、患者預后等關鍵評價指標納入其中，充分考慮疾病的嚴重程度，綜合評估每臺手術的手術復雜度，較為客觀地反映出外科醫生手術質量和水平的差異。

模型評價的主體是每臺手術，而不是針對于單一術式的評價。從某種意義上講，術式的難度系數可以理解為常數，可評估的變量是患者的年齡、合并癥/并發癥等反映該患者的疾病嚴重程度。在給定時間、患者、方法，不管在哪做，結果取決于醫生水平。

除此之外，模型采用同一套評價方法，避免了諸如專家評定手術分級時從自身科室角度考慮的“主觀傾向”誤差，可以實現不同專業間的橫向比較，打破科室間壁壘，同時也可以實現不同醫院間手術質量的比較。目前存在手術分級目錄更新不及時、區域間可比性較低的問題。模型基于大數據和不同等級醫院的手術數據的綜合運算，并將這種綜合運算嵌入到臨床計算機信息系統中，既能快速、準確實現手術分目錄的及時更新維護，又能減少醫院的人力財力支出，更好地實時反饋，較好地實現手術分級標準的統一化，推動和加強不同地區的不同醫院間手術質量評價。

模型已實現系統自動處理經醫院信息系統接入的數據，將模型評估所需的數據導入系統，可快速分析出相應的統計結果。目前，模型在北京市某兒童醫院做了驗證，從目前的結果可以看出不同科室間的手術質量存在差異，這為醫院的評價手術質量和績效考核提供參考。但是模型尚不成熟，還有很多需要改進和完善的地方。模型中風險因子的選擇是基于國內外的參考文獻，這些風險因子在模型中的權重還需要更多的數據驗證。另外，手術復雜度和手術質量評分等級的如何分級標準是目前欠缺的，需要進行深入研究，合理有效的等級劃分能更好地評價手術質量。

基于DRGs的兒外科手術質量評價模型在兒童手術質量評價方面的探索初顯成效，在未來的實踐中還會持續改進和完善。臨床數據庫的建立，數據采集的全面性和數據分析的準確性，將是評價模型維持生命力的關鍵所在。隨著模型應用的不斷擴大，更多的醫療機構參與到手術質量評價的模型建立，基于大數據統計分析，可不斷修正模型中的參數，還可實現基于模型對特定患者群體手術死亡率的預測，未來必將極大地推動兒外科手術的復雜度和手術質量的評價工作，同時促進不同醫院外科手術質量方面的良性競爭，推動醫療質量的發展。

本文節選自《中國醫院》雜志2019年10月刊
作者：季巍、曹喆、劉曉星、石磊、李敬東、王菲、羅毅

單位：首都兒科研究所附屬兒童醫院、北京康維金橋科技有限公司

摘要、關鍵詞、參考文獻略

 

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