醫保DRG支付制度，改革方向是向價值醫療買單，賦能“控費與價值提升”雙驅動，直接影響到醫院的“經濟效益”，對醫院醫療服務行為、醫療服務能力提升、醫療質量提高、成本管控等，都將產生重大的沖擊和挑戰。

2017 年，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）要求推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點，探索建立DRG付費體系。2019 年，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委和國家中醫藥局聯合印發的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發﹝2019﹞34 號），提出深化醫保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，國家DRG付費國家試點工作組根據前期各省（區、市）申報參加DRG付費國家試點的情況，確定了30個城市作為 DRG 付費國家試點城市。

醫保發 [2019] 39號《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》提出：到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。并發布了“醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材四項信息業務編碼規則和方法”。

醫保發〔2019〕55號《國家醫療保障局關于印發醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知》頒布。

醫保辦發﹝2019﹞36號《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》公布。《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》（以下簡稱《技術規范》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）下發。《技術規范》對DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數據要求、數據質控、標準化上傳規范、分組策略與原則、權重與費率確定方法等進行了規范。《分組方案》明確了國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）是全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準，包括26個主要診斷大類（MDC），376個核心DRG（ADRG）,其中167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內科診斷ADRG組。

醫保DRG支付方式改革包括DRG分組和付費兩部分。其中規范和科學分組是DRG 實施的重要前提，精確付費是DRG實施的重要保障。實施醫保DRG支付方式改革，需要具備一定的如病案質量、 統一編碼和監管能力等基礎條件，同時，還需要開展規范數據采集流程和審 核等前期工作。分組作為一項較為復雜的技術，需以臨床經驗和統計校驗相 結合，在遵循臨床診療分類和操作技術等的基礎上，對疾病診斷、手術、操 作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過統計學分析進行驗算，實現從MDC到ADRG，直至DRG組的逐類細化。

DRG 分類過程需要借助計算機來完成，需要對疾病的診斷和操作進行編碼，通常以“國際疾病分類” （ICD）編碼為基礎。主要參考病人病案信息變量 （1）個人信息：包括醫保個人編號，姓名，性別，出生時間，出生體重（嬰兒），身份證號，參保類型，住址、聯系電話等。（2）病人住院診療基本信息：包括住院唯一識別號，住院號，醫保住院登記號（需與醫保結算系統唯一關聯），醫保個人編碼，就診醫療機構，住院類型，入院日期，出院日期，住院天數，結算日期， 入院科室，出院科室，入院途徑，離院方式，入院診斷，入院診斷編碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診斷編碼（提交所有出院診斷），主要手術和操作名稱，主要手術和操作編碼，主要手術和操作時間，主要手術和操作級別，次要手術和操作名稱，次要手術和操作編碼（提交所有手術和操作），搶救次數，搶救成功次數，是否有出院 31 天再入院計劃，出院 31 天再入院計劃目的，是否實行臨床路徑管理，是否完成臨床路徑管理，是否日間手術、 醫療總費用、分類醫療費用信息等。

醫保DRG控費原理，是按照區域醫保基金總量，依據DRG規則進行支付，可以采取總額預算及DRG分值法等進行總控，確保醫保基金風險可控。

社會價值：如何實現社會疾病經濟減負，確保醫保基金風險可控保民生；

患者的價值：如何享受高質量的醫療服務、減輕疾病經濟負、就醫結算方式也更加便捷；

醫生的價值：如何發揮醫保重酬醫生作用，充分體現醫生的價值，減少過度醫療；

藥材的價值：如何對篩選價廉質優的藥品和耗材，發揮戰略性購買擠壓虛高定價空間；

醫院的價值：如何綜合評估醫院醫療質量和管理價值。 

文章來源：中國網醫療頻道（文：秦永方）

 

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