廣州醫科大學附屬第二醫院（簡稱廣醫二院），是一所集醫、教、研于一體的大型三甲綜合醫院，也是廣州市重要的醫療診治、醫學教育及醫學研究機構。

隨著國家各項醫改、醫保政策和措施的出臺，醫院一方面要保證醫療的公益性，另一方面需要保證醫院日常的運行和未來的發展。原有的管理方式不能很好的應對現在醫院面臨的外在和內在改革壓力，通過大數據、機器學習、深度學習等新興技術利用現有信息化系統產生的數據推動醫院精細化管理，配合國家各項政策，幫助醫院建立健全現代化醫院管理制度，實現現代化醫院建設。

由于患者病情的差異導致醫療行為千差萬別，不能用完全一致的標準評價和考核醫院及醫生的醫療行為好壞，因此也就不能客觀評價醫院或者醫生的醫療質量及醫療效率情況。

通過DRG分組，利用疾病風險調整（Risk Adjustment）解決疾病管理評價困境。利用信息技術在分析患者歷史數據的基礎上，將現有患者入院時的疾病風險因素進行統一歸類，同時采用大數據建模，基于對治療轉歸可能發生的風險概率進行精準測算，從而達到對該治療效果合理預測的目的，有效評價出醫療質量和服務是否達到同類治療的標準水平。

1.建模方法

系統利用醫院現有數據集成平臺以病案首頁數據為基礎，結合HIS、LIS、PASC、HRP等業務系統數據形成以住院病人為中心的數據集；通過系統ETL工具進行數據的校驗、清洗、脫敏、修正。采用國際疾病合并癥的集合標準，對同一相關疾病群組DRG中病人的人口統計信息、出入院情況、社會經濟情況、疾病和有關健康問題的ICD診斷或者手術編碼進行群組集合，形成不同類別的變量；在同一DRG群組中，通過統計學算法對病人死亡率、住院天數、成本等具有統計學顯著意義的合并發癥群和其他類別變量進行統計預處理并建立相關模型，建模中應用基于統計的方法選擇變量，并結合臨床經驗分析，然后得到選中的顯著變量在模型中的系數。建模流程示意圖如下圖：

圖1 建模流程

2.核心評價指標體系

以疾病風險調整模型為基礎，以每個病例為評價最小單位，建立了一套醫療績效綜合評價體系，包含了O/E指標（死亡率O/E、住院天數O/E、總費用O/E、醫事服務費O/E、藥品管理O/E、耗材管理O/E）、改進機會（住院天數改進機會、總費用改進機會、藥品費用改進機會、耗材費用改進機會）、疾病復雜度（ACMI）、醫事服務費等核心評價指標，從醫療質量、效率、效益、難度、改進機會等全方位反映醫療質量管理水平及提升方向。

表1 疾病風險建模核心指標釋義

其中的O/E指數，即通過建模型測算出每個病例的病死率、住院天數、醫療費用的實際發生值（O值）與病例病死率、住院天數、醫療費用預測值（E值）相比，得到的評價指標。若O/E指數>1，即相應醫療指標實際發生值較預期值高，說明醫療質量、醫療效率或醫療效益的管理仍有待改進；反之，若O/E指數<1，即相應醫療指標實際發生值較預期值低，說明醫療質量、效率或效益管理達到較好水平。O/E指數公平的量化了疾病風險及轉歸結果判斷，且指標的最小評價單位是單個病例，實現了不同病種、不同學科、不同醫院之間的可對比性和合理評價。

1.醫療質量管理

通過疾病風險調整及O/E指標補齊現有醫療質量管理中使用的常規絕對指標分析，實現跨學科、跨科室的橫向比較。并針對不同科室設定相應的管理目標值，避免管理指標一刀切，按需發展。(下圖1)當指標超出閾值后可以適時提醒科室負責人及相關職能部門。通過科室、醫生、病種等維度層層下鉆（下圖2），分析導致指標異常的根本原因，并制定相應改進措施和整改方案。

圖1 考核指標管理

圖2 考核指標管理

2.醫院運營管理

系統可以從管理分析、資源分配、流程管理、瓶頸管理等方面幫助醫院運營管理者進行精益分析，從而發現醫院運營過程中的瓶頸。

我院通過多維分析，能夠快速發現院內醫療風險管控不好、運營效率較差的科室（下圖3），并進行下鉆操作，查找科室內部風險管控不好、運營效率較差的醫生組，以及相應的病例，進行個案分析。同時也可以以病種、學科、付費方式、離院方式等多種維度進行下鉆分析。

圖3 多維分析

3.績效評價管理

基于疾病風險建模較正后的疾病復雜度（ACMI）和醫療技術操作難度（CCHI）的雙合一績效，輔以KPI、平衡計分卡、PF醫師薪酬等構成；通過疾病風險調整，建立優于其他DRGs的風險調整后體系。其中，DMIAES的ACMI首先對DRG的CMI（病例組合指數）進行修正，同時考量病人費用支出和死亡風險，規避DRG僅考量費用可能導致的評估偏差，得到更加合理的病人診療難度評估。此外，DMIAES實現了對于醫療管理結果的評估，實現從結構、到過程、再到結果的整合評估（下圖4、圖5）：

結構管理：進行病種分布、ACMI（綜合診療難度）等評估。

過程管理：低風險死亡率、高風險生存率等進行過程管理。

結果管理：醫療質量O/E、醫療效率O/E 、醫療效益O/E、藥品費用O/E、耗材費用O/E等對治療轉歸進行評估考核。

最后，系統配合醫院戰略發展需求，結合KPI、平衡計分卡、PF醫師薪酬等考核方式，兼顧醫療難度和醫療結果、醫療質量與效率效益、醫院發展與個人或團隊發展的協調，組成真正適合醫院的、靈活的綜合績效考核方案。

圖4 科室績效管理

圖5 醫生績效管理

進一步拓展醫院已有的醫療數據，完善數據模型；下一步將深化大數據分析的數據深挖與應用，并與醫院的績效管理相融合。充分利用數據分析發現問題，并通過績效考核將醫院管理目標與個人績效管理關聯起來，充分調整醫務人員積極性，診療風險與管理結果充分關聯，鼓勵醫務工作收治疑難重癥并給予合理激勵；同時利用疾病風險建模后管理結果評價進行結果評價，正向鼓勵診療難度高、資源消耗少的醫生，對資源消耗多的醫生和醫療行為進行分析，尋找問題并持續提升。