在近日召開的2019年度全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議上，與會人員提出，當前，醫療保障制度面臨的改革任務艱巨，涉及方方面面利益的調整。因此，更要在堅持基金安全的前提下，將老百姓的獲得感作為改革的動力和方向。

數據顯示，2018年全國基本醫療保險基金總收入2.03萬億元，基金支出1.69萬億元。醫保基金對保障13多億人口的健康權益發揮了重要作用，但要實現有效監管，仍面臨不少難題。

中國勞動和社會保障科學研究院院長金維剛指出，目前，醫保的違法違規行為日益專業化、集團化、規模化，涉及金額越來越大，手段日漸高明、隱秘，查處難度大大增加，醫保管理和執法監督人員嚴重不足的問題也愈發凸顯。

“此外，我國還沒有出臺專門的醫療保障法律法規。”金維剛說，“完備的醫療保障法律法規體系是醫療保障監督的基石，應當加緊研究制定專門的醫療保障法，其中應設置醫療保障監督專門章節，進行專項的法律規范。”

北京醫院副院長孫紅則表示，為確保醫保基金合理使用，醫療機構應將風險防范擺在首位。該院將落實協議管理相關義務作為確保基金安全的重要抓手，從管理層到臨床醫務人員，逐級培訓和學習，根據協議內容嚴格梳理醫療行為，完善醫保信息系統建設。同時，建立約談機制，“不僅約談醫務人員，也約談可能涉及騙保的患者，進而把好醫保基金使用關口”。

規范醫療行為，促進醫保基金高效使用，全國醫療機構都在努力。“用好每一分老百姓的救命錢，始終是我們堅持的方向。”大連醫科大學附屬第二醫院黨委書記任萍表示，醫保支付與醫療服務行為應當相向而行，共同提升患者的獲得感，為此醫保支付方式改革須進一步暢通路徑。

據江蘇省徐州市醫保中心黨總支書記鄭同介紹，多年來，徐州市將定點醫療機構開展按病種收付費工作情況納入協議管理和考核范圍，加強對醫療服務行為的監管，保證醫療服務質量，避免推諉病人、分解住院、診斷升級、放寬入院指征，以及各種形式轉嫁醫療費用等行為的發生。同時，根據經濟發展、基金運行情況、醫療服務技術進步、管理水平進步等因素，統籌規劃、動態調整醫保基金分配方案，周密制訂按病種收付費工作實施計劃。

鄭同說，徐州市通過按病種收付費規范了臨床路徑，減少不合理費用產生，通過價格談判在確保醫療機構盈余的同時減少基金支出，通過費用動態調整控制醫療總費用增長，通過“打包”收費明確參保人員付費標準。在簡化醫療機構結算流程的同時，切實提高參保人員待遇。

“醫改現在進入了深水區、攻堅期，但也是最有希望的時期。”陜西省醫保局副局長雷耀堂表示，推進“三醫聯動”，醫保應該作為主動的參與者，站在人民的立場。今年醫保部門的任務，除嚴厲打擊欺詐騙保行為外，抓好醫保目錄調整工作、深化藥品和醫用耗材招標制度改革、完善城鄉居民醫保待遇保障政策等也是重點，方方面面的動作指向的都是提升老百姓的獲得感。

“比如，去年抗癌藥專項談判之后，陜西省第一時間通過省市聯動制定了落地辦法，確保這些抗癌藥能夠在醫療機構使用，確保相關患者能夠享受到改革福利。”雷耀堂表示，“醫保仍面臨艱巨的改革任務，比如當前城鎮職工、城鄉居民在醫保待遇上仍有差別。今后要實現參保患者平等享有改革成果，醫保改革須持續發力。”

發力點既在城鄉居民醫保進一步整合等制度完善上，也在醫保管理政策的精細化調整上。“對于一些特效藥、高價藥，醫保部門在制定報銷政策時，主要根據藥品說明書確定報銷范圍，由此造成超適應證用藥的患者面臨報銷難題。”北京大學腫瘤醫院婦科主任高雨農建議，在醫保報銷政策制定過程中，應堅持治病救人的總宗旨，在確保基金安全的前提下，更多聽取醫生和患者意見，讓硬性的制度更具人性的溫度。

“醫保、醫療要相互促進。比如，按病種付費仍需進一步細化現實操作辦法。”高雨農在臨床觀察中發現，一些合并多種疾病的患者，難以按單病種付費進行管理和治療，這等于給醫生出了難題。

“很多地區的按病種付費政策，醫保經辦機構和醫療機構按照病種結算，參保患者仍然按項目付費結算，參保人員對醫保支付方式改革帶來的獲得感不強。”鄭同表示，“任何一種付費方式都有其優勢，也必然存在弊端，應結合本地實際不斷完善，讓參保群眾享受到改革紅利。”

雷耀堂說，近期，國家醫保局在30個城市啟動DRG改革試點。DRG作為醫保支付的一種方式，要求做到精算、精確、精準、精細，醫院管理、醫保支付都要進行相應的改革，通過強化醫保標準化、精細化管理，完善對醫療服務的激勵和約束機制。“這項工作既是進行支付方式改革的抓手，也是需要各方共同推進的課題。”

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員顧雪非表示，我國醫保改革在加快節奏，政策制定過程中既要充分與臨床一線醫務人員溝通，征求各方面的意見，也要進一步完善體制機制乃至法律保障。同時，通過加速藥物經濟學、醫療技術評估等領域的研究，為改革提供科學依據。