日前，國家醫保局召開了DRG付費國家試點工作啟動視頻會議，并公布了DRG付費30個試點城市名單。名單如下：北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、西安、慶陽、西寧、烏魯木齊。北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、西安、慶陽、西寧、烏魯木齊。

DRGs 作為醫保按支付方式控費的有效手段，將促進醫院精細化管理水平提升，必將對醫院信息化提出更高要求。2019中國醫院協會信息網絡大會(CHIMA 2019)專門設置了“DRGs醫保支付與績效評估”這一議題，歡迎業內同仁與會展開熱烈討論。

本文整理了《疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作方案》重點內容，集中梳理DRG試點工作安排和時間節點。

3年實現“五個一”

在國家統一指導下，用3年左右的時間在30個左右（有意向的每省1個）的城市開展DRG付費試點。

實現“五個一”的目標：即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板。

（1）實現包括DRG分組、病例信息采集、費率權重測算在內的技術標準，付費制度框架全國基本統一；

（2）完善與DRG付費相適應的醫保支付、醫院管理等一系列政策；

（3）建立相應的醫保經辦規程和協議管理流程；

（4）培養一支業務能力強、管理水平高的經辦隊伍和熟悉醫保政策、了解醫保管理目標的專家支持隊伍；

（5）把試點城市打造成DRG付費的樣板，為下一步以點帶面全面推開DRG付費打好基礎。

規范編碼、完善分組，確保全覆蓋

（一）規范醫保部門基礎編碼

試點城市醫保部門統一使用國家醫療保障局疾病診斷、手術操作、醫療服務、藥品和耗材編碼，完善醫保信息系統。各試點城市參與試點醫療機構按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息，完善信息支持系統。做好醫保與醫療機構信息系統對接。

（二）完善DRG分組

國家統一確定DRG分組規則、病例信息采集、權重測算等標準，DRG分組的主要診斷分類（MDC）和核心DRG分組（A-DRG）全國一致，具體DRG分組在國家推薦版的基礎上，各試點城市可以根據本地情況，按照統一分組規則，適當調整。

（三）組織有關人員培訓

重點培訓相關基礎技術標準規范、提高病案質量、完善信息系統，以及基于大數據完善DRG分組、權重、費率和付費管理的技術路徑。培訓對象包括醫保經辦機構，醫院臨床、醫務、病案、收費、醫保、統計信息以及地方參與試點工作的專家等。

（四）確定總額標準和費率

試點地區按照地區上年度住院病人醫療費用總額，確定本地醫藥費用合理上漲幅度，組織有關部門和試點醫院共同確定地區年度住院費用總額。跟進地區年度住院付費總額，確定基礎費率。

（五）明確排除標準，確保全覆蓋

對于付費異常高值或異常低值的病組，可按項目付費。確定特殊治療、特殊用藥、高值耗材清單，不納入DRG付費。

（六）制定配套政策

根據DRG付費特點，明確相應的經辦管理政策性文件，完善價格、收費等管理政策。完善激勵約束機制，保證醫保基金安全，維護參保人權益，調動醫務人員積極性。

（七）穩妥推進實際付費

試點地區根據模擬運行結果，制定醫保結算辦法。對符合條件的所有病例實行DRG付費，醫保病人按照項目和支付比例支付自費部分，醫保基金按照DRG組支付標準支付剩余部分。對于路徑明確、項目清晰、組內差異小的病組，也可積極探索病人按照病組總額付費。

按時間節點穩步推進

（一）頂層設計階段

2019年9月底前，國家醫療保障局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局成立DRG付給國家試點工作組，確定試點城市。

（二）模擬運行階段

2019年9月-2020年12月，試點城市模擬運行，模擬運行期間，按月收集各地數據，不斷修正和完善DRG分組規范和標準。

（三）實際付費階段

2020年12月-2021年12月，符合條件的試點城市啟動DRG實際付費。提出完善DRG付費體系和下一步推廣方案。

為深化醫保支付方式改革，推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費，探索建立適合我國醫療服務體系和醫保管理能力的DRG付費體系，國家醫療保障局會同有關部門共同開展DRG付給國家試點工作。現制定試點工作方案如下：

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，統籌推進“五位一體”總體布局和協同推進“四個全面”戰略布局，把人民健康放在優先發展的戰略地位，以提高醫保基金使用績效為核心，不斷提升醫保科學化、精細化、信息化、規范化管理服務水平，逐步建立健全具有中國特色的DRG付費體系。推進醫療費用和醫療質量“雙控制”，解決醫保支付管理發展不平衡不充分的問題，增進人民群眾健康福祉，不斷推進監控中國建設。

（二）試點目標

在國家統一指導下，用3年左右的時間在30個左右（有意向的每省1個）的城市開展DRG付費試點。逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系，發揮醫保支付的激勵約束作用。實現“五個一”的目標：即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板。要基于臨床實際和大數據制定包括DRG分組、病例信息采集、費率權重測算在內的技術標準，實現付費制度框架全國基本統一；要調整完善與DRG付費相適應的醫保支付、醫院管理等方面的政策措施，確保改革順利推進；要建立相應的醫保經辦規程和協議管理流程，強化醫療行為、病案編碼、服務質量等方面的監管；要通過試點培養一支業務能力強、管理水平高的經辦隊伍和熟悉醫保政策、了解醫保管理目標的專家支持隊伍；要把試點城市打造成DRG付費的樣板，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗，為下一步以點帶面全面推開DRG付費打好基礎。

（三）  基本原則

1、保障基本，提高基金使用效率。堅持基金收支預算管理，完善醫保付費總額控制，并在此基礎上開展DRG付費。著力保障參保人員基本醫療需求，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫療衛生資源合理利用，提高醫療機構績效。

2、統分結合，形成試點工作合力。兼顧各地實際情況，多方共同參與、共建共享，體現“最大公約數”。堅持國家確定試點方向，制定試點標準，完善政策和配套管理辦法，各試點城市結合實際負責組織具體落實。鼓勵各試點城市將符合條件的醫療機構全部納入試點范圍。

3、公開公正，建立動態維護機制。堅持試點標準公開、路徑公開、培訓內容公開、專家庫公開。根據醫院實際運行情況，結合大數據方法，建立編碼、分組等的動態維護機制。

4、夯實基礎，積極穩妥分類推進。按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，做好有關基礎數據的規范化管理，先模擬運行，再實際付費，確保平穩推進，不影響醫院正常運行和參保人員享受待遇。

（一）規范醫保部門基礎編碼

試點城市醫保部門統一使用國家醫療保障局疾病診斷、手術操作、醫療服務、藥品和耗材編碼，完善醫保信息系統。各試點城市參與試點醫療機構按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息，完善信息支持系統。做好醫保與醫療機構信息系統對接。

（二）完善DRG分組

國家統一確定DRG分組規則、病例信息采集、權重測算等標準，DRG分組的主要診斷分類（MDC）和核心DRG分組（A-DRG）全國一致，具體DRG分組在國家推薦版的基礎上，各試點城市可以根據本地情況，按照統一分組規則，適當調整。隨著試點推進，不斷完善國家版分組，逐步實現統一。

（三）組織有關人員培訓

重點培訓相關基礎技術標準規范、提高病案質量、完善信息系統，以及基于大數據完善DRG分組、權重、費率和付費管理的技術路徑。培訓對象包括醫保經辦機構，醫院臨床、醫務、病案、收費、醫保、統計信息以及地方參與試點工作的專家等。

（四）確定總額標準和費率

試點地區按照地區上年度住院病人醫療費用總額，確定本地醫藥費用合理上漲幅度，組織有關部門和試點醫院共同確定地區年度住院費用總額。跟進地區年度住院付費總額，確定基礎費率。

（五）明確排除標準，確保全覆蓋

對于付費異常高值或異常低值的病組，可按項目付費。確定特殊治療、特殊用藥、高值耗材清單，不納入DRG付費。

（六）制定配套政策

根據DRG付費特點，明確相應的經辦管理政策性文件，完善價格、收費等管理政策。完善激勵約束機制，保證醫保基金安全，維護參保人權益，調動醫務人員積極性。

（七）穩妥推進實際付費

試點地區根據模擬運行結果，制定醫保結算辦法。對符合條件的所有病例實行DRG付費，醫保病人按照項目和支付比例支付自費部分，醫保基金按照DRG組支付標準支付剩余部分。對于路徑明確、項目清晰、組內差異小的病組，也可積極探索病人按照病組總額付費。

（一）頂層設計階段

2019年9月底前，國家醫療保障局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局成立DRG付給國家試點工作組，確定試點城市。完成國家DRG分組規范框架及相關基礎標準。制定試點城市開展DRG付費國家試點的配套文件。開展DRG付費國家試點分組規范培訓，指導試點城市掌握分組的基本原理和方法。試點城市完成DRG分組，完善醫保與醫療機構信息系統。評估試點城市基礎情況，啟動模擬運行。

（二）模擬運行階段

2019年9月-2020年12月，試點城市模擬運行，模擬運行期間，按月收集各地數據，不斷修正和完善DRG分組規范和標準。組織開展模擬運行督導和評估，具備條件的，備案后可以啟動實際付費。

（三）實際付費階段

2020年12月-2021年12月，符合條件的試點城市啟動DRG實際付費。提出完善DRG付費體系和下一步推廣方案。

（一）DRG付費國家試點工作組

DRG付費國家試點工作組負責審議試點工作方案，確定參與試點的城市，協調試點中的重大政策和重大事宜，整體推進試點工作。DRG付費國家試點工作下設辦公室和技術指導組。

（二）辦公室

辦公室承擔DRG付費國家試點工作組日常工作，負責設計DRG付費政策，制定DRG付費國家試點經辦規程及相關配套標準文件，指導試點城市醫保經辦部門與試點醫院開展具體付費。協調各相關部門、工作小組和試點城市，定期向DRG付費國家試點工作組匯報進展，做好國際交流、試點宣傳工作等。

（三）  技術指導組

技術指導組承擔DRG付費國家試點的技術支持工作，負責建立試點專家庫，研究制定并推廣國家DRG技術規范、基于大數據的DRG分組標準并進行維護調整，對試點城市進行技術指導和培訓。

1.技術標準小組。主要負責研究制定DRG付費國家試點分組原則和技術規范，確定基于大數據的DRG分組方案、參考權重和費率計算標準等，并指導試點地區跟進全國統一的技術規范，因地制宜細化DRG分組。

2.醫院指導小組。主要負責推進醫院病案規范、信息系統調整、編碼對接、完善醫院績效考核等工作。指導試點醫院做好基礎數據庫的建設，實現標準化的疾病分類、操作、藥品、醫用耗材等編碼，建立醫保數據庫等，為關鍵指標項采集和DRG分組打好基礎。

3.聯網信息小組。主要負責收集、分析試點城市相關數據信息，制定數據上傳標準，配合技術標準組跟進地方數據確定DRG分組。指導試點城市做好本地醫保系統的改造。

4.培訓評估小組。主要負責配合其他項目組開展試點的政策、業務和技術培訓以及試點績效的考核評估。

根據工作需要，每個試點城市指派來自醫保部門、經辦機構及醫療機構的若干同志參與工作組各小組工作。

（一）有關部門和試點地區要提高政治站位，層層壓實責任，精心組織實施，加強宣傳引導，以試點工作的平穩有序推動醫保支付方式改革向縱深發展，讓改革成果更多轉化為人民群眾的獲得感。

（二）各地未納入DRG付費國家試點的城市，作為DRG付費國家試點的觀察點單位，科員參考DRG付費國家試點的規范、方法推進適合本地的醫保支付方式改革工作。各省級醫保部門可以根據實際情況，組織開展省級DRG付費試點工作。

（三）要加強宣傳。使試點城市的醫療機構、行政部門、人民群眾充分理解支付方式改革在提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性方面的重要作用，為DRG付費試點營造良好的輿論氛圍。