日前，美國急救醫學研究所在其網站上發布了《2019年十大醫療技術危害》預警報告，該報告是美國急救醫學研究所基于回顧性數據，做出的前瞻性報告，旨在提醒醫療機構重視醫療技術可能給患者帶來的傷害。讓我們將2019年的報告和2018年相比，看看其內容有哪些變化。

2019年“十大醫療技術危害”：

1、黑客可以利用遠程訪問醫院信息系統，破壞醫療保健服務。

2、“干凈”的床墊可以將體液滲透到患者身上。

3、盡管人工清點，手術遺留海綿（紗布等異物）仍然是一個手術并發癥。

4、不正確設置呼吸機警報參數，置患者于缺氧性腦損傷或死亡的風險之中。

5、消毒后的軟鏡（內窺鏡）操作不當會導致患者感染。

6、將藥物劑量率與流速混淆會導致輸液泵給藥錯誤。

7、不適的生理監測儀警報個性化設置可能導致警報遺漏。

8、軌道式患者移位系統的傷害風險。

9、設備清潔液滲入電器組件可能導致設備損壞和火災。

10、電池充電系統缺陷和充電故障會影響設備正常運行。

2018年“十大醫療技術危害”：

1、醫療服務中的勒索軟件和其他信息安全威脅可能會危及患者安全。

2、內鏡清洗消毒不徹底使患者暴露于感染的風險之中。

3、床墊及被褥可能被體液和微生物污染物所污染而置患者于感染風險之中。

4、次級警報通知設備和系統（一種專門用于警報通知的設備或軟件）的錯誤配置導致警報遺漏。

5、不適清潔可能會導致器械失效、設備故障，并對患者造成潛在傷害。

6、未加保護的高頻電刀可能會灼傷患者。

7、數字影像設備的不適當使用可能會造成不必要的輻射暴露。

8、未嚴格使用條碼掃描給藥系統而使其安全優勢難以發揮。

9、醫療設備聯網故障導致患者治療延誤或不當照護。

10、未選用更安全的腸內營養喂養連接器而置患者于風險之中。

重點關注什么

對比2019年和2018年的十大醫療技術危害可以發現，有些危害一直是關注的重點，有些危害在以前關注的基礎上更加有明確的針對性，有些危害得到較廣泛的關注和改善之后，會在次年提出新的危害關注點。

一直被關注的危害有五個方面：

一是連續2年把“信息安全威脅可能危及患者安全”排到十大危害之首；

二是繼續強調了床墊及被褥被體液和微生物污染給患者帶來的感染風險，并在2019年特別強調了容易被忽視的“干凈”床墊也有感染風險，位列十大危害第二；

三是把內鏡可能帶來的感染風險，由清洗消毒提升至消毒后的內鏡操作不當；

四是警報通知設備和系統的錯誤配置會導致警報遺漏，從而危及患者安全，并在2019年具體明確為呼吸機警報參數設置和生理監測儀警報個性化設置；

五是不適清潔及設備清潔液滲入電器組件導致設備故障，對患者造成潛在傷害。

2019年關注點新增了對手術遺留物風險和輸液泵操作不當風險的關注。在2018年強調了多個設備（如高頻電刀、數字影像設備、條碼掃描給藥系統、醫療設備聯網、腸內營養喂養連接器等）使用不當導致的風險基礎上，2019年新增了軌道式患者移位系統和電池充電故障所帶來的患者安全風險。

（來源：健康報 重慶醫科大學附屬第一醫院 肖明朝 艾慧堅）

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