DRG(按疾病診斷相關(guān)分組)收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的開(kāi)展，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)制度改革首次上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。此舉旨在破解醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目收費(fèi)所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的困境，推進(jìn)世界各國(guó)普遍認(rèn)可的DRG收費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收益按照服務(wù)對(duì)象疾病嚴(yán)重情況，治療方法的復(fù)雜程度，以及醫(yī)療資源消耗作為收費(fèi)的測(cè)量依據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者既要保障醫(yī)療質(zhì)量又要合理控制費(fèi)用的目的。

然而，DRG收費(fèi)模式的成功必須依賴于醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，即治療效果必須采用統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)表示，如同一個(gè)病情應(yīng)該用統(tǒng)一的疾病編碼;患者服用藥品需要使用統(tǒng)一的藥品編碼;醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和手術(shù)項(xiàng)目代碼也必須是統(tǒng)一的。本次DRG收費(fèi)試點(diǎn)提出了“1311”支撐體系概念，其中“3”就是指疾病分類與代碼(ICD10)、臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集和醫(yī)療服務(wù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)。可以說(shuō)信息標(biāo)準(zhǔn)化是DRG試點(diǎn)能否取得成功的技術(shù)基石，沒(méi)有信息的標(biāo)準(zhǔn)化，將直接影響到DRG的順利推行。為此，我們走訪了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心原副主任王才有。

醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)與編碼不統(tǒng)一是客觀存在的

“醫(yī)生都知道‘痢特靈’就是‘呋喃唑酮’，而老百姓只知道腸胃不好吃‘痢特靈’就管用;高血壓患者說(shuō)自己近期服用的是‘絡(luò)活喜’，醫(yī)生處方上卻必須要寫明的是‘苯磺酸氨氯地平片’。如藥品所示，醫(yī)學(xué)信息這種因使用者不同，概念表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)不一致，編碼不統(tǒng)一的現(xiàn)象，在當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)是普遍存在的。統(tǒng)一醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)如同‘醫(yī)改’一樣，都是世界性難題。”

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，多種標(biāo)準(zhǔn)并存是一個(gè)長(zhǎng)期存在的客觀事實(shí)。不同類別的人群，不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域、甚至不同層級(jí)的業(yè)務(wù)人員，都在使用自己認(rèn)為方便的名詞和術(shù)語(yǔ)去表述相同和不同的事物。

然而，這種不統(tǒng)一、不一致的情況，在信息互聯(lián)大潮的沖刷下，必然會(huì)形成千條江河匯入大海之勢(shì)。

驅(qū)動(dòng)信息標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展的動(dòng)力就是信息交換和共享的需求。如 “馬克思名言：‘凡是現(xiàn)實(shí)的，都是必然的，凡是必然的，都是合理的?！虼酸t(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)與編碼不統(tǒng)一是有其特定時(shí)期的客觀‘合理性’的。” 王才有主任耐心地解釋道。

尤其很多人更容易將信息分類與編碼相互混淆?！捌鋵?shí)前者是根據(jù)信息分析和利用的要求，將事物劃分為若干類別;而編碼是為事物分配一個(gè)標(biāo)識(shí)符，包括對(duì)每個(gè)類別賦予一個(gè)標(biāo)識(shí)符。例如，傳染病報(bào)告卡中的病例分為甲類、乙類和丙類，其目的是當(dāng)不同類別傳染病的病例出現(xiàn)后，要求報(bào)告的時(shí)限和處理程序是不同的：甲類傳染病報(bào)告要求非常緊急，而丙類傳染病則有時(shí)間‘精雕細(xì)磨’。而對(duì)于傳染病的編碼，則是疾病控制信息部門根據(jù)方便計(jì)算機(jī)處理的要求去設(shè)定編碼，例如鼠疫用‘1’，霍亂用‘2’表示?！?/p>

這表明，醫(yī)療信息的分類與編碼是由不同管理部門、不同業(yè)務(wù)線結(jié)合地方區(qū)域特點(diǎn)，根據(jù)各自特定工作領(lǐng)域?qū)π畔⒌氖褂靡?，分別制訂了信息分類和編碼標(biāo)準(zhǔn)，以此通過(guò)行政手段實(shí)現(xiàn)局部的統(tǒng)一，解決局部的應(yīng)用問(wèn)題。

因此，在醫(yī)療健康領(lǐng)域，不是沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，而是存在太多的信息標(biāo)準(zhǔn)，且相互之間又不一致。以藥品編碼為例，從藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理環(huán)節(jié)，到市場(chǎng)流通環(huán)節(jié)、藥品臨床使用環(huán)節(jié)以及醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)上，各自都是為了業(yè)務(wù)特點(diǎn)的信息使用要求，分別設(shè)定了不同的信息分類或編碼。

比如在藥品的生產(chǎn)監(jiān)管環(huán)節(jié)，政府藥品監(jiān)督管理部門所關(guān)注的是藥品生產(chǎn)許可審批，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理等，他們需要知道具體藥品是哪個(gè)藥廠生產(chǎn)的，藥品文件批號(hào)和生產(chǎn)批次是什么，為此制訂出藥品標(biāo)識(shí)碼和監(jiān)督管理碼。

但是到了藥品流通環(huán)節(jié)，這些“碼”就“行不通了”。對(duì)于招標(biāo)采購(gòu)而言，“不但要考慮藥品化學(xué)成分，還關(guān)心藥品是怎么包裝的，是大盒、小盒，還是罐裝、散裝，以及藥品的劑型和劑量等屬性標(biāo)準(zhǔn)。比如美國(guó)藥品監(jiān)督管理局是將涉及流通需要的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展碼，留給生產(chǎn)廠商自行制定?！?/p>

上述情況充分說(shuō)明現(xiàn)階段醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)和編碼不統(tǒng)一是客觀的現(xiàn)實(shí)。不過(guò)，這些標(biāo)準(zhǔn)的制定在解決了局部問(wèn)題和標(biāo)準(zhǔn)制定者單個(gè)的信息化需求后，到了業(yè)務(wù)融合領(lǐng)域“就出現(xiàn)問(wèn)題了”。比如醫(yī)院藥品信息標(biāo)準(zhǔn)的使用情況就格外復(fù)雜。

“醫(yī)院藥品使用范圍是既定的，沒(méi)必要將國(guó)家各種各樣的藥品編碼和字典都拿到醫(yī)院里來(lái)，醫(yī)院使用什么藥就編什么碼;同時(shí)醫(yī)院使用的藥品編碼必須能與醫(yī)保部門提出的藥品目錄清單相對(duì)應(yīng)，否則不能實(shí)現(xiàn)報(bào)銷的要求?！?/p>

正因?yàn)榇?，為了滿足各種需要，導(dǎo)致醫(yī)院在選擇使用藥品字典和編碼系列時(shí)非常困難。為了解決不同環(huán)節(jié)上藥品信息編碼不一致的問(wèn)題，美國(guó)政府采取的做法是委托其國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館，開(kāi)發(fā)和運(yùn)維RxNORM標(biāo)準(zhǔn)參考對(duì)照系統(tǒng)，為藥品提供規(guī)范化名稱，提供唯一標(biāo)識(shí)符，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間能夠有效、無(wú)歧義地交換藥品相關(guān)信息。

所以，當(dāng)前醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)和編碼難統(tǒng)一，既考驗(yàn)相應(yīng)職能部門的管理能力，也考驗(yàn)了人們處理復(fù)雜信息流的應(yīng)對(duì)能力。這也源于，過(guò)去在沒(méi)有信息化和網(wǎng)絡(luò)化的時(shí)代，信息交換和共享的范圍窄，信息量小，對(duì)信息標(biāo)準(zhǔn)的要求也不高，因而標(biāo)準(zhǔn)化的矛盾還不突出。但現(xiàn)在，社會(huì)及科技環(huán)境發(fā)展程度與過(guò)去相比已經(jīng)不可同日而語(yǔ)，信息生產(chǎn)和共享利用的復(fù)雜性也與過(guò)去大相徑庭。

此外，醫(yī)學(xué)信息中還使用了大量非醫(yī)療領(lǐng)域定義和管理的信息標(biāo)準(zhǔn)，使用者很難對(duì)其他跨界部門提出編碼規(guī)范的要求。比如病患出現(xiàn)的食物過(guò)敏，“食物分類和編碼并非由衛(wèi)生部門編制，而是農(nóng)業(yè)部門承擔(dān)制定的責(zé)任?！痹俦热缁颊呱婕暗幕瘜W(xué)材料過(guò)敏問(wèn)題，“化學(xué)材料類別和編碼標(biāo)識(shí)，都是由化工管理部門制定的。”

因此，醫(yī)療行業(yè)的疾病分類、治療方法、醫(yī)療藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等信息標(biāo)準(zhǔn)的制定，必須同時(shí)滿足部門和上級(jí)單位的信息標(biāo)準(zhǔn)要求。并且，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不止藥品，還有圍繞材料、器械、疾病、手術(shù)等多種相關(guān)內(nèi)容的業(yè)務(wù)。為此，醫(yī)生不僅需要熟知各種醫(yī)藥名稱、性狀、化學(xué)成分、多種疾病、甚至是手術(shù)操作指南……醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)則需要能夠準(zhǔn)確無(wú)誤地幫助醫(yī)院各業(yè)務(wù)人員完成他們想要的醫(yī)療操作?！靶畔⒎诸惻c編碼”便是計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理功能的各種機(jī)器語(yǔ)言應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)醫(yī)療信息化建設(shè)在處理這些“多頭”信息標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，想要明確醫(yī)學(xué)概念，就需要加上編碼來(lái)進(jìn)行科學(xué)識(shí)別，進(jìn)而才能方便醫(yī)務(wù)人員和病患操作。因此，在編碼識(shí)別的現(xiàn)實(shí)需求面前，醫(yī)療行業(yè)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”的呼聲日盛就不難理解了。

還應(yīng)重視對(duì)編碼標(biāo)準(zhǔn)理解不到位的問(wèn)題

不過(guò)，當(dāng)前情況是，一方面標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一;另一方面信息制定者與使用者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解也存在不到位的問(wèn)題。我們以目前全球在統(tǒng)一使用的ICD10(國(guó)際疾病分類編碼)應(yīng)用為例，分析下這套體系信息標(biāo)準(zhǔn)的遵循和使用情況。

ICD10編碼體系主要目的是疾病的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，用于分析各個(gè)國(guó)家居民流行病學(xué)信息的變化情況。盡管各國(guó)根據(jù)特定需要，會(huì)對(duì)ICD10的版本進(jìn)行擴(kuò)充，但是這種擴(kuò)充的前提是不能違背國(guó)際疾病一致性原則，各國(guó)如進(jìn)行升級(jí)也必須得到相應(yīng)國(guó)際ICD10管理組織的認(rèn)可，否則全球疾病狀況就無(wú)法進(jìn)行比對(duì)。ICD10就有了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)版本。

具體到ICD10的應(yīng)用，該編碼體系也同時(shí)用于臨床管理、醫(yī)療保險(xiǎn)居民死因統(tǒng)計(jì)、公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)和居民健康管理等。正因?yàn)镮CD10的應(yīng)用較為廣泛，國(guó)內(nèi)使用ICD10的部門，都必須遵守統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，否則各部門之間疾病信息的含義就很難保持一致。

當(dāng)前的問(wèn)題是，有些單位對(duì)ICD10的目的性和應(yīng)用限定性缺乏必要的認(rèn)識(shí)。有些醫(yī)院甚至為了特定需要，使用非國(guó)標(biāo)版本的ICD10。這種不正確的修改和不正確的使用，導(dǎo)致了數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)所應(yīng)該反應(yīng)出的疾病的真實(shí)性不一致。例如，某家醫(yī)院在申請(qǐng)科研課題時(shí)需要提供特定病種的治療案例，由于該醫(yī)院病案人員不使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的ICD10版本，不嚴(yán)格遵循國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的做法，導(dǎo)致出現(xiàn)了該院院長(zhǎng)說(shuō)的“本院確實(shí)有治療過(guò)這種疾病，但病案數(shù)據(jù)庫(kù)中卻找不到相關(guān)數(shù)據(jù)”的情況。這不僅造成該醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)資源成為事實(shí)上的“垃圾數(shù)據(jù)”，也導(dǎo)致相應(yīng)的數(shù)據(jù)資源無(wú)法利用，特別是不能與其他醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，不能與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)還影響了ICD應(yīng)用相關(guān)業(yè)務(wù)部門的數(shù)據(jù)質(zhì)量，例如，發(fā)送給醫(yī)保部門的報(bào)銷單據(jù)就是錯(cuò)誤的疾病治療事實(shí)，患者今后電子病歷的延續(xù)性治療使用也可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)問(wèn)題。

從事且研究統(tǒng)計(jì)信息工作多年的王才有主任也指出，醫(yī)院信息化建設(shè)想要真正實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，難度不小，“有不同的目的，就有不同的編碼。我們不能說(shuō)藥品統(tǒng)一編碼，因?yàn)槟悴恢廊ソy(tǒng)一誰(shuí)，和該由誰(shuí)來(lái)統(tǒng)一?！?/p>

醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)“亂象”的融合

其實(shí)醫(yī)院信息化建設(shè)反應(yīng)出的編碼之亂，主要還在于分類與編碼的多樣性和復(fù)雜性。

“醫(yī)學(xué)概念想要說(shuō)清楚，需要明確采用誰(shuí)的編碼體系。”王才有主任解釋道，“真正要用到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，首先要判斷該標(biāo)準(zhǔn)其權(quán)威性來(lái)源;其次要明確編碼系統(tǒng)的權(quán)屬方;然后遇到國(guó)內(nèi)缺失的，就要遵照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。”當(dāng)然，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)同樣也可能有多個(gè)編碼來(lái)源。這種情況下，王主任建議依據(jù)自身范圍和應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒍鄠€(gè)概念固化下來(lái)，最終明確采用誰(shuí)的編碼體系以及使用規(guī)則，并在數(shù)據(jù)資源的元數(shù)據(jù)中，準(zhǔn)確地進(jìn)行描述和說(shuō)明。

不容忽視的是，醫(yī)院在建設(shè)自身信息系統(tǒng)時(shí)都是依據(jù)各自的實(shí)際需求，自行選用編碼來(lái)解決業(yè)務(wù)需求的，一旦涉及醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)交互共享，編碼問(wèn)題就會(huì)成為“互通”的最大阻礙。

對(duì)此，王才有主任指出，“編碼之亂”的問(wèn)題是客觀事實(shí)，但是也并不是說(shuō)數(shù)據(jù)不能交換和共享使用。從醫(yī)院的中長(zhǎng)期信息化建設(shè)規(guī)劃考慮，早期多數(shù)醫(yī)院會(huì)選擇參考ICD9(國(guó)際疾病分類編碼體系第九次修訂本)，近幾年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推出了ICD10之后，為了與國(guó)際醫(yī)療接軌，導(dǎo)致一家醫(yī)院內(nèi)部和各醫(yī)院之間都出現(xiàn)新建系統(tǒng)與舊系統(tǒng)面臨ICD9、ICD10并存或重新選擇的兩難境地。

“編碼的作用，首先它是有目的的，每個(gè)編碼都有一個(gè)目的。醫(yī)院里大部分使用的編碼都是別人的，但如果真沒(méi)有，那只有自己編。”王才有主任坦言。

如果說(shuō)國(guó)際疾病分類是為了描述人群疾病的種類，那么實(shí)際情況卻如王才有主任所言“每個(gè)患者生病是具體的，每個(gè)具體的病和種類之間其實(shí)是有對(duì)應(yīng)關(guān)系的。”。各國(guó)在將ICD體系拿回來(lái)之后發(fā)現(xiàn)，“我們國(guó)家比這個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)管得更細(xì)”，比如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將心血管只分幾類，而國(guó)內(nèi)相關(guān)科室卻數(shù)目不一，小醫(yī)院可能才5個(gè)科，大醫(yī)院有的甚至達(dá)到100個(gè)科，“做的精度不一樣?！笨梢哉f(shuō)國(guó)內(nèi)醫(yī)院的科室分類實(shí)際上已經(jīng)是將病人和醫(yī)生進(jìn)行了分類。遇到劃分維度不一樣怎么辦?“依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行擴(kuò)展?！?/p>

那么，怎樣擴(kuò)展才能保持新體系更科學(xué)合理，更接“地氣”?“這就需要考慮標(biāo)準(zhǔn)的形成問(wèn)題?！蓖醪庞兄魅伪硎?。好比中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版本的ICD10，當(dāng)初就是北京協(xié)和醫(yī)院國(guó)際疾病分類管理中心受原國(guó)家衛(wèi)生部的委托，承擔(dān)了ICD標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用促進(jìn)和升級(jí)維護(hù)的職能。該中心一是收集各國(guó)醫(yī)院醫(yī)生的意見(jiàn)，對(duì)編碼進(jìn)行本地性維護(hù);再就是建立標(biāo)準(zhǔn)管理和維護(hù)機(jī)制，向國(guó)際ICD管理部門申請(qǐng)版本擴(kuò)展備案和審核;然后定期形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)版本對(duì)外發(fā)布。

當(dāng)然疾病分類編碼并非只有醫(yī)院使用，還包括疾病控制與公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)和藥學(xué)科研、醫(yī)療保險(xiǎn)等。為了保障相關(guān)領(lǐng)域使用相同的疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)， “我們必須將標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)和升級(jí)情況上報(bào)給國(guó)家標(biāo)委會(huì)，國(guó)家標(biāo)委會(huì)征求其他部委意見(jiàn)后作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布出去。這就是當(dāng)前我國(guó)使用的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版本的ICD10。”

標(biāo)準(zhǔn)有了，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的推進(jìn)和使用，想必隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的歷久彌新，醫(yī)院信息化建設(shè)中所遭遇的編碼混亂的局面也會(huì)有所改觀。

重視編碼管理，確保歷史數(shù)據(jù)的一致性!

但是，隨著事物的向前發(fā)展，總會(huì)不斷產(chǎn)生新的問(wèn)題。

如王才有主任所擔(dān)憂的，“這樣一個(gè)體系出來(lái)之后，特別是比較關(guān)心疾病分類的研究部門如果按照這個(gè)體系去做調(diào)整，他們的歷史數(shù)據(jù)分析就出現(xiàn)了新的困難。因?yàn)閿?shù)據(jù)是歷史事實(shí)的快照，要保持?jǐn)?shù)據(jù)的歷史延續(xù)性，數(shù)據(jù)所代表的概念是不能隨便更改的。隨意更改概念，必然會(huì)影響歷史數(shù)據(jù)的分析和價(jià)值。例如，北京市于2010年7月1日取消了宣武區(qū)和崇文區(qū)，但是歷史上這兩個(gè)過(guò)去存在的區(qū)域概念是不能刪除的。因?yàn)檫@兩個(gè)區(qū)的居民公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)、居民健康狀況和健康危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)需求和利用數(shù)據(jù)，仍然有價(jià)值，仍然需要利用，否則后人在分析北京市居民健康信息時(shí)，就會(huì)遇到歷史‘?dāng)?shù)據(jù)的斷層’?！?/p>

醫(yī)院行業(yè)信息化建設(shè)對(duì)統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的需求雖然越來(lái)越迫切，為適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)也勢(shì)必需要做出相應(yīng)的調(diào)整。當(dāng)然，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一帶來(lái)的便捷更不可否認(rèn)，但不可避免要遇到王才有主任所擔(dān)心的，系統(tǒng)更改編碼前后的歷史數(shù)據(jù)如何確保銜接?

對(duì)此，王才有主任強(qiáng)調(diào)，編碼一定是有用途，有管理的。以國(guó)際對(duì)藥品編碼管理方法為例，“它一定是只增不減的。假設(shè)‘土霉素’這個(gè)藥要停產(chǎn)，那它的編碼不會(huì)被取消。因?yàn)橐坏┤∠麚Q成另一個(gè)新編碼，后來(lái)者再去管理就會(huì)出問(wèn)題，搞不清楚這個(gè)新產(chǎn)生的編碼是代表原有的土霉素?還是一個(gè)全新的藥品?而且?guī)啄旰髸?huì)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)里沒(méi)有了關(guān)于‘土霉素’的數(shù)據(jù)，沒(méi)有的原因是因?yàn)樗．a(chǎn)了。因此當(dāng)所有藥品被賦予一個(gè)編碼，特別是從藥監(jiān)局管理編碼來(lái)講，是不能刪除，只能增加的，也不能隨意改動(dòng)，而一定是擴(kuò)張性地增加，目的就是確保歷史數(shù)據(jù)概念的一致性?！?/p>

醫(yī)療信息編碼標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程

如果前文從藥品的多個(gè)維度和廣度上給出了醫(yī)院在信息化建設(shè)中不得不面臨編碼混亂的問(wèn)題，還不足以體現(xiàn)這給信息化建設(shè)帶來(lái)難題的話，那么編碼體系之雜的根源所在就需要引起更多決策者足夠的重視與思考了。特別是未來(lái)醫(yī)院行業(yè)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診等發(fā)展都會(huì)與之密切相關(guān)。

在醫(yī)院行業(yè)，正是疾病、手術(shù)與操作、藥品、耗材這四大編碼體系決定了病患在醫(yī)院看病治療的主要花費(fèi)。因?yàn)槲覀內(nèi)メt(yī)院看病，看的什么病，做的什么手術(shù)，吃的什么藥，用的什么耗材，包括基本的檢查檢驗(yàn)等，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有獨(dú)立的編碼體系。即便其中有些環(huán)節(jié)缺少編碼，醫(yī)院也會(huì)自己進(jìn)行編制。

但是，醫(yī)院所選用的編碼又受外部因素影響很大。原因在于：第一，醫(yī)院就診涉及醫(yī)保報(bào)銷，就需要跟著醫(yī)保部門的要求走，“醫(yī)保說(shuō)這藥叫什么名，那醫(yī)院就得叫什么名，否則直接影響報(bào)銷結(jié)果”;二是醫(yī)院還要配合招標(biāo)采購(gòu)的要求?！罢袠?biāo)時(shí)，要求醫(yī)院必須按照招標(biāo)碼走。等招標(biāo)進(jìn)來(lái)后，到了藥庫(kù)以及執(zhí)行過(guò)程中又都得換成醫(yī)保的碼。因?yàn)閺尼t(yī)生下醫(yī)囑，到藥房取藥，再到患者服用，整個(gè)過(guò)程都要記錄到患者賬戶上，編碼決定了這個(gè)藥到底是自費(fèi)，還是公費(fèi)。報(bào)銷多少，比例不同，一定都是精確的。所以僅從一個(gè)藥品來(lái)講，醫(yī)院里就使用了幾種不同的編碼。”

標(biāo)準(zhǔn)體系的復(fù)雜是王才有主任多年工作來(lái)一個(gè)最深切的體會(huì)。這無(wú)形中也給當(dāng)前各醫(yī)院信息部門“期盼”的編碼統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一增加了極大的難度。

就拿醫(yī)保來(lái)說(shuō)，各省市醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一直存在顯著差異。為此，面向全國(guó)的綜合類三甲醫(yī)院就不得不將病人按地域分類，比如北京某三甲醫(yī)院，有將醫(yī)患分為天津、河北、北京的，僅這三個(gè)地域類別醫(yī)院就需要為之設(shè)置三套報(bào)銷體系?，F(xiàn)在依照規(guī)定醫(yī)院會(huì)先統(tǒng)一對(duì)接醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心再去做拆解。

而據(jù)悉，單社保一項(xiàng)，全國(guó)有330個(gè)地市，實(shí)際上卻存在380個(gè)社保，3000多個(gè)新農(nóng)合，想讓醫(yī)院跟這些都即時(shí)結(jié)算?醫(yī)院的難度可想而知?；蛘哚t(yī)保中心要再統(tǒng)一對(duì)接到全國(guó)各省市，也非易事。

既然如此，為何不統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?

“標(biāo)準(zhǔn)就是適實(shí)應(yīng)用的，不是說(shuō)誰(shuí)想統(tǒng)一就能統(tǒng)一的。現(xiàn)在很多人都說(shuō)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)有的能統(tǒng)一，有的是不能統(tǒng)一的。我們只能統(tǒng)一這些能統(tǒng)一的東西，不能統(tǒng)一的就是統(tǒng)一不了?！蓖醪庞兄魅沃毖?，“僅新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)都有很大差異，比如北京順義和延慶兩區(qū)的人均生活水平不同，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)就不一樣。如果讓他們報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，無(wú)論標(biāo)準(zhǔn)往上或向下去適應(yīng)誰(shuí)，結(jié)果都會(huì)引來(lái)爭(zhēng)議。”

以此看來(lái)，編碼標(biāo)準(zhǔn)化之難尤其不能忽視醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性。從醫(yī)學(xué)來(lái)講，本身概念就很多。比如中華醫(yī)學(xué)會(huì)做過(guò)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，泌尿科的泌尿術(shù)語(yǔ)，胸科的胸科術(shù)語(yǔ)，神外的神外術(shù)語(yǔ)，但當(dāng)我們用這些術(shù)語(yǔ)來(lái)表示時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)每個(gè)科室既有自己的領(lǐng)域，又存在和別人交叉的情況?！搬t(yī)學(xué)復(fù)雜就復(fù)雜在這里，它不是封閉的，既有垂直的東西，又有區(qū)域的東西。”

困難如斯，是不是就不統(tǒng)一了?答案否然。

王才有主任指出，從疾病來(lái)講，不應(yīng)該有特殊性，所以要求標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，當(dāng)然并不是非得統(tǒng)一到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)上來(lái)，而是統(tǒng)一到一個(gè)范圍之內(nèi)。“第一步能先實(shí)現(xiàn)局部統(tǒng)一，局部交換就行。至于涉及全國(guó)的統(tǒng)一問(wèn)題，一直都是先統(tǒng)一最基本的。具有行業(yè)特色的，遵從行業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn);具有地方和團(tuán)體特色的，遵從團(tuán)體的標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

當(dāng)然，任何一個(gè)編碼的應(yīng)用范圍是有限的，但也有例外。比如首頁(yè)疾病編碼就不能隨意修改，“因?yàn)樗怯刑囟康牡?，按?guó)家標(biāo)準(zhǔn)來(lái)講，它既為了滿足醫(yī)院里流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)，也用于醫(yī)保報(bào)銷，也用與科學(xué)研究，所以很多部門都要用到這個(gè)編碼體系。不能說(shuō)為了某個(gè)特定目的，就將它隨意進(jìn)行修改，一改必然會(huì)影響到很多人?！?/p>

縱觀美國(guó)醫(yī)療體系從ICD9換到ICD10就經(jīng)過(guò)了十多年的時(shí)間，究其原因“正是因?yàn)榍罢哂泻艹林氐臄?shù)據(jù)負(fù)擔(dān)，涉及的數(shù)據(jù)應(yīng)用太多了，一旦隨意修改會(huì)影響到很多使用者。而我們本身對(duì)數(shù)據(jù)使用尚且不足，所以編碼修改還缺乏一定的規(guī)范性?！?/p>

依照國(guó)家政策要求，未來(lái)全國(guó)各三甲醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)一定范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)互通共享，這將涉及到數(shù)據(jù)的使用。各醫(yī)院為了交流必然要追求共同，就需要有標(biāo)準(zhǔn)。

因此，標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一從局部到全局是遲早的事情，醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化更是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，“在這個(gè)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)化既要發(fā)展，現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)也要使用，所以應(yīng)用是驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展的真正動(dòng)力?！?/p>

推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用的策略

另外，王才有主任還強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用的目的是實(shí)現(xiàn)信息的交換和數(shù)據(jù)共享，充分發(fā)揮出數(shù)據(jù)共享分析的價(jià)值產(chǎn)出，為此在推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用上應(yīng)堅(jiān)持以下策略：

一是，堅(jiān)持需求引導(dǎo)，效益驅(qū)動(dòng)，處理好標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)與應(yīng)用的關(guān)系。不應(yīng)把統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)作是發(fā)展的目的，而應(yīng)是發(fā)展的手段，切不可將發(fā)展“最好的標(biāo)準(zhǔn)”定位為發(fā)展目標(biāo);在標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)和促進(jìn)應(yīng)用上，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，以標(biāo)準(zhǔn)使用促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展;在標(biāo)準(zhǔn)的選擇和使用上，還要考慮“近期利益與遠(yuǎn)期價(jià)值”;

二是，正確處理信息的標(biāo)準(zhǔn)使用與數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)系。我們應(yīng)在保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的前提下，考慮數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化;

眾所周知，結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷，有利于數(shù)據(jù)的分析和利用。例如，我們期望數(shù)據(jù)是標(biāo)準(zhǔn)化的，是結(jié)構(gòu)化的，計(jì)算機(jī)能“看得懂”，方便機(jī)器進(jìn)行分析。然而實(shí)現(xiàn)這樣的要求，必然會(huì)給使用者的數(shù)據(jù)錄入負(fù)擔(dān)增加，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量下滑?！熬秃帽柔t(yī)生對(duì)于患者疾病病情描述時(shí)，使用文字描述可能最為精準(zhǔn)，因?yàn)樗?，重點(diǎn)是什么，哪些應(yīng)該詳細(xì)表述。如果讓醫(yī)生使用下拉式菜單，選擇輸入疾病編碼，當(dāng)編碼內(nèi)容過(guò)多時(shí)，錄入操作很復(fù)雜，數(shù)據(jù)質(zhì)量就難以保障了?！?/p>

三是，要平衡統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)融合使用的關(guān)系。眾所周知，統(tǒng)一思想是最難的事情，其實(shí)統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)就是統(tǒng)一思想的過(guò)程，因此統(tǒng)一醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)是一個(gè)難題，但是也不是說(shuō)我們沒(méi)有辦法，我們研究醫(yī)療信息互操作，就是解決信息互操作問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的融合使用。為此，王才有主任也特別強(qiáng)調(diào)“當(dāng)以應(yīng)用推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用時(shí)，要考慮信息互操作問(wèn)題，從實(shí)現(xiàn)技術(shù)互操作、語(yǔ)法互操作，到語(yǔ)義互操作，實(shí)現(xiàn)的成本是不同的，因而信息可自動(dòng)分析的結(jié)果也是不同的。實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義互操作的結(jié)果最好，但成本高，數(shù)據(jù)質(zhì)量控制難度會(huì)增加?！?/p>

四是，要考慮選擇局部標(biāo)準(zhǔn)與堅(jiān)持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的平衡問(wèn)題。所謂局部標(biāo)準(zhǔn)，就是機(jī)構(gòu)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域地方標(biāo)準(zhǔn)或特定業(yè)務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)。局部標(biāo)準(zhǔn)使用容易，操作簡(jiǎn)單，然而沒(méi)有考慮整體情況，數(shù)據(jù)分析利用價(jià)值比較低，或者是為今后的數(shù)據(jù)再分析利用增加成本。

隨著醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)多視角“本體理論”支撐信息標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用有了更深地認(rèn)知：過(guò)去傳統(tǒng)意義上的信息交換和共享是人與人之間的信息共享，而現(xiàn)在則是人與人通過(guò)計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)信息共享。為此，人們開(kāi)始使用信息含義模型(Model of meaning)去標(biāo)識(shí)和識(shí)別數(shù)據(jù)中的“含義”，只有實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)“含義”更清晰和最大化，數(shù)據(jù)才能發(fā)揮出更多的價(jià)值，人們也才能實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)含義的充分使用。

那么，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)究竟是選擇局部標(biāo)準(zhǔn)還是堅(jiān)持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用?綜合來(lái)看，前者容易實(shí)現(xiàn)，后者可以實(shí)現(xiàn)對(duì)多維度數(shù)據(jù)的采集和記錄，有利于數(shù)據(jù)價(jià)值的多次挖掘和利用。

過(guò)去人們?cè)噲D通過(guò)統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一變量，統(tǒng)一數(shù)據(jù)源(也有人稱之為數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集)，即“一數(shù)一源”的做法實(shí)現(xiàn)概念統(tǒng)一，“現(xiàn)在看來(lái)還難以用簡(jiǎn)單粗暴的方式去解決。這就是，為什么前幾個(gè)版本的ICD是十年升級(jí)一次，而ICD11的版本實(shí)際在二十多年前就已經(jīng)提出，卻至今仍未出爐的原因?！蓖踔魅沃赋觯?yàn)樘幚韽?fù)雜信息，需要新的觀念認(rèn)知，需要?jiǎng)?chuàng)新方法論，需要新的工具，還需要配套掌握這些技術(shù)和工具的人才團(tuán)隊(duì)。當(dāng)今國(guó)際上SNOMED CT、LONIC、OBO、UMLS等，都在使用新的方法與工具，升級(jí)和完善相關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系。

“醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化任重而道遠(yuǎn)。環(huán)境在變化，需求也在不斷升級(jí)，為此醫(yī)療行業(yè)要?jiǎng)?chuàng)新理念，實(shí)事求是，堅(jiān)持開(kāi)放、協(xié)同與共享，促進(jìn)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)與編碼的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，以應(yīng)用促發(fā)展，在發(fā)展中完善和升級(jí)。切不可陷入以傳統(tǒng)、簡(jiǎn)單的方法去解決復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的窠臼中?！蓖醪庞兄魅畏Q。

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