昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、干部保健于一體的大型綜合醫(yī)院，醫(yī)院建于1941年，1993年被原衛(wèi)生部評定為首批“三級甲等醫(yī)院”。

醫(yī)院學(xué)科齊全，技術(shù)力量雄厚，特色專科突出。目前醫(yī)院床位數(shù)為4000張，設(shè)有臨床、醫(yī)技科室58個。有國家級重點專科5個，省級臨床重點專科24個，省級質(zhì)控中心16個，內(nèi)設(shè)研究機(jī)構(gòu)30個（研究所8個），并與云南省236家州（市）、縣級醫(yī)院建立了醫(yī)療戰(zhàn)略聯(lián)盟。

（1）實施背景

《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號）、《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）的通知等一系列政策文件給我們提供的醫(yī)院信息化發(fā)展的方向—“方便患者，縮短患者就醫(yī)時間，改善患者的就醫(yī)體驗”。

醫(yī)院為滿足日益增加的病人超聲檢查需求，出現(xiàn)了院內(nèi)多點、多科布局超聲檢查的現(xiàn)狀。2018年7月前，全院共有超聲檢查點14處，涉及醫(yī)院內(nèi)6棟建筑體，檢查單均為手工檢查單，沒有明確標(biāo)識檢查區(qū)域，患者在不同檢查區(qū)域間艱難穿梭。檢查預(yù)約到分診及費用審核，全由超聲科手工完成，效率低下，窗口人員工作強(qiáng)度大，群眾滿意度低。

為解決以上問題，我院啟動了“基于精實管理的超聲流程改造”項目。

（2）醫(yī)院現(xiàn)狀

醫(yī)生開完檢查單后患者需要到門診收費窗口等待25分鐘繳費，繳費完成后到超聲預(yù)約窗口排隊登記，平均等待時間45分鐘，預(yù)約完成在候診區(qū)平均需要等待90分鐘后才能進(jìn)行檢查。檢查過后，患者需等待5~10分鐘拿到紙質(zhì)報告。 

整個過程中，患者平均超聲檢查需要花費177分鐘，其中有效時間僅為14分鐘。實際運行效率比僅為7.9%。患者平均等待時間超過160分鐘。

（3）問題分析

從四個方面進(jìn)行超聲流程問題分析得出的結(jié)果：

醫(yī)護(hù)人員：超聲醫(yī)生檢查效率不高，工作量不飽和，激勵不足；采取人工預(yù)約，導(dǎo)致分診預(yù)約等待時間過長；檢查機(jī)器狀態(tài)維護(hù)不足，穿刺、造影備物不足等后勤保障不到位；由于人工分診，分診人員工作量太大，導(dǎo)致主動服務(wù)意識不足。

患者：老年人、文化層次較低患者對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，又不仔細(xì)查看路標(biāo)；對檢查醫(yī)生不信任、個人身體原因（女性患者來月經(jīng)等）或不能接受檢查條件（空腹、憋尿等）。

操作系統(tǒng)：先付費后檢查制度，容易因收費問題出現(xiàn)多次折返；開單醫(yī)生對穿刺、造影等特殊檢查無法有效評估，導(dǎo)致檢查不完善；由于機(jī)器使用率沒有最大化導(dǎo)致出現(xiàn)檢查設(shè)備不足的假象；存在熟人插隊、不繳費等系統(tǒng)漏洞。

環(huán)境：檢查點過多，空間布局不合理導(dǎo)致檢查路線折返；指示標(biāo)識不完善；候診區(qū)空間狹小；由于培訓(xùn)不足，導(dǎo)致導(dǎo)醫(yī)和志愿者疏導(dǎo)意識不強(qiáng)。

（4）工作安排

第一階段：超聲檢查資源整合

由于全院共有超聲檢查點14處，涉及醫(yī)院內(nèi)6棟建筑體，沒有明確標(biāo)識檢查區(qū)域，患者在不同檢查區(qū)域間艱難穿梭。經(jīng)過整合關(guān)閉一批檢查點，整合一批檢查點并入 超聲科，并優(yōu)化超聲科現(xiàn)有檢查空間布局。關(guān)閉心臟外科、血管外科、神經(jīng)外科超聲室；整合干療科、婦科超聲室進(jìn)入超聲科。功能保留6個功能區(qū)塊，8個檢查點，分布于5棟建筑物。整合后，患者可以最大程度避免在不同檢查點間穿梭，提高就診效率。

整合后出現(xiàn)問題：大量人員涌入超聲科，原有的人工預(yù)約、分診及費用審核工作面臨巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)療秩序混亂、潛在醫(yī)療風(fēng)險增加、患者滿意度下降。

第二階段：技術(shù)準(zhǔn)備

通過6項舉措，解決了第一階段由于科室調(diào)整后帶來的問題，同時為超聲全流程電子化閉環(huán)做技術(shù)準(zhǔn)備。

第一，啟用叫號系統(tǒng)

現(xiàn)狀分析：分診結(jié)束后，患者需要到診室門口排隊經(jīng)常出現(xiàn)患者把診室門口圍滿，然后醫(yī)生出來找患者的情況，就診秩序混亂。

調(diào)整方案：通過叫號系統(tǒng)，改善候診秩序。按照單隊列多服務(wù)臺模式，患者進(jìn)入隊列等待，診室通過競爭方式對患者進(jìn)行叫號。專家門診在看完專家號以后，可以進(jìn)行普通患者的呼叫。

效果：患者可以在候診區(qū)等待叫號，不需要到診室門口排隊，就診秩序有所改善，醫(yī)生不需要到診室外面喊患者。

問題：不和醫(yī)院HIS系統(tǒng)接軌的簡易叫號系統(tǒng)，旨在解決候診區(qū)醫(yī)療秩序混亂、診室門口排隊等問題，但由于關(guān)鍵節(jié)點人工操作的本質(zhì)沒有改變，運行一段時間后發(fā)現(xiàn)該叫號系統(tǒng)的實際價值并不大。

第二，取消手工申請單

現(xiàn)狀分析：手工申請單導(dǎo)致患者預(yù)約、計費、信息錄入、報告發(fā)布全部需要手工完成，數(shù)據(jù)統(tǒng)計要將門診數(shù)據(jù)從電腦內(nèi)導(dǎo)出，然后和住院數(shù)據(jù)手工相加。

解決方案：全面取消手工申請單，醫(yī)院取消手工申請單開立，建立電子申請單全流程可追溯。

效果：分診速度提升50%，減少了檢查漏項及錯收費用。為全流程電子化確立了基礎(chǔ)，電子申請單全流程可追溯，規(guī)范了數(shù)據(jù)名稱、提高了分診速度。

第三，取消黏貼發(fā)票流程

現(xiàn)狀分析：檢查項目多，每張發(fā)票粘貼用時5-10秒不等。

解決方案：取消檢查申請單黏貼發(fā)票的流程。醫(yī)院取消手工單結(jié)算，建立信息化手段。

效果：記錄黏貼發(fā)票所用時間，模擬不貼發(fā)票記錄時間進(jìn)行對比，取消申請單黏貼發(fā)票流程將分診人均時間縮短5-50秒不等。

第四，取消人工查詢繳費流程

現(xiàn)狀分析：人工查詢繳費狀態(tài)費時費力，容易出錯而且無法控制不繳費直接做檢查的漏洞。經(jīng)過前期改善，已經(jīng)取消了所有的手工單，為自動判斷繳費狀態(tài)打下基礎(chǔ)。

解決方案：對申請單分診前費用狀態(tài)進(jìn)行自動判斷。在使用電子申請單的基礎(chǔ)上，對繳費狀態(tài)實施自動判定，只將繳費單據(jù)上傳電子申請單的基礎(chǔ)上，對繳費狀態(tài)實施自動判定，只將繳費單據(jù)上傳到分診系統(tǒng)。

效果：通過修改系統(tǒng)規(guī)則，分診系統(tǒng)只接受已繳費申請單，分診工作量降低10%，截至2019年6月底估算減少漏費近20萬元。

第五，取消翻拍申請單

現(xiàn)狀分析：由于紙質(zhì)申請單不易保管，所以科室使用高拍儀對申請單進(jìn)行翻拍。以照片格式保存，拍攝和查找都很費時。

改善對象：使申請單標(biāo)準(zhǔn)化、電子化，通過系統(tǒng)傳輸，自動保存。電子單系統(tǒng)內(nèi)自動保存，取消手工翻拍。

效果：取消翻拍申請單，自動化保存，通過系統(tǒng)查詢和打印歷史電子申請單。查詢工作量及工作難度降低，避免發(fā)生申請單遺失遺漏的情況。為電子單手機(jī)推送、無紙化做好準(zhǔn)備。原有翻拍工作均由分診室工作人員利用中午休息時間進(jìn)行，取消該重復(fù)勞動后，降低分診人員工作負(fù)擔(dān)約15%，提升分診人員滿意度，降低其職業(yè)倦怠。

第六，以檢查設(shè)備為基礎(chǔ)的檢查項目匹配及操作人員授權(quán)

現(xiàn)狀分析：超聲科設(shè)備和人員存在差異，所以需要熟悉上述差異的分診人員對醫(yī)生及設(shè)備進(jìn)行人工匹配，存在大量的人為調(diào)控因素。

解決方案：進(jìn)行項目分類分組，減少人工介入環(huán)節(jié)。

實施步驟：對項目進(jìn)行分類與設(shè)備進(jìn)行匹配，形成設(shè)備含著這些項目內(nèi)容，對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和分級準(zhǔn)入授權(quán)并與，最終形成腹部血管小器官、婦科、心臟、穿刺介入四個亞專業(yè)組。

效果：分診速度提高，秩序變好，患者對人工分配診室的滿意度提升20%。

第三階段：流程準(zhǔn)備

管理小組經(jīng)過多次現(xiàn)場調(diào)研，結(jié)合NGT（名目團(tuán)體法）、Why Tree（問題樹）及專家意見，確定人工預(yù)約分診是制約超聲提質(zhì)增效的瓶頸。經(jīng)積極協(xié)調(diào)準(zhǔn)備，2019年2月與院內(nèi)HIS系統(tǒng)聯(lián)通的超聲預(yù)約平臺正式上線。具體推行步驟如下：

第一，進(jìn)行自動預(yù)約

現(xiàn)狀分析：傳統(tǒng)預(yù)約模式，是患者帶著申請單到超聲科分診臺進(jìn)行預(yù)約，然后按照預(yù)約時間進(jìn)入診室就診。需要排隊兩次，即預(yù)約排一次，就診排一次。

解決方案：通過引入軟件合理配置資源，進(jìn)行自動預(yù)約。

實施步驟：對超聲科的接診能力和檢查需求量進(jìn)行雙向評估，進(jìn)行預(yù)約算法升級（檢查優(yōu)先級排序、檢查時間優(yōu)化、關(guān)注空腹、憋尿等特殊準(zhǔn)備），使醫(yī)生在開立申請單時通過系統(tǒng)自動計算最適當(dāng)?shù)臋z查時間。患者可以直接按預(yù)約時間到超聲科就診。

效果：患者原來需要排隊兩次，現(xiàn)在只需一次就診排隊。就診效率提高，超聲科候診區(qū) 域候診人數(shù)減少，醫(yī)療秩序改善。減少了往返奔波的時間。

第二，進(jìn)行自動分診

現(xiàn)狀分析：接診員通過手工記錄工作量的方式，來記錄每間診室的候診人數(shù)，同時通過記憶平衡各診室工作量，來計算每間診室的候診人數(shù)和收入，診室內(nèi)的醫(yī)生如果有情況，需要到接診臺來溝通，調(diào)整醫(yī)生的工作量分配。

解決方案：通過合理配置規(guī)則，部署軟件。進(jìn)行電腦分診。

實施步驟：對超聲科的分診邏輯進(jìn)行梳理，通過費用、時間、項目進(jìn)行判斷，以搶占資源池的形式，全部在電腦上進(jìn)行分診。

結(jié)果：分診速度提升80%，對患者和診室之間的資源分配更加合理。分診速度加快，候診秩序變好。自動進(jìn)行工作量匹配，盡量減少檢查醫(yī)師之間因工作量及檢查費用的差異造成的矛盾。

第三，自動進(jìn)行檢查資源分配

現(xiàn)狀分析：工作高峰期，分診室通過電話和各檢查點位溝通，確定可以分流的人數(shù)和項目，然后通過寫紙條的方式，讓患者到其他點位去做檢查，到了新的點位，患者需要二次排隊分診候診。

解決方案：通過軟件合理調(diào)配檢查資源，對超聲科所有點位的承載能力進(jìn)行梳理 在醫(yī)生在開立申請單時軟件自動計算檢查點承載能力，超過上線則自動向其他檢查點調(diào)配。

結(jié)果：患者開單時就可直接明確最優(yōu)檢查點，減少在不同檢查點間穿梭和候診時間。將檢查資源利用率最大化。

第四，檢查時間規(guī)則優(yōu)化，錯峰就診

現(xiàn)狀分析：患者都會在上午集中到超聲科做檢查，導(dǎo)致上午人滿為患。許多可以下午進(jìn)行的檢查也擠在上午進(jìn)行。空腹患者需要忍饑挨餓很長時間。

解決方案：通過規(guī)則優(yōu)化，進(jìn)行錯峰就診。

實施步驟：上午10點以前，只預(yù)約空腹項目患者。10-12點之間，預(yù)約所有項目患者。12點以后，預(yù)約非空腹患者。住院患者的非空腹項目，優(yōu)先約在下午進(jìn)行。同時如果一個患者存在多個項目按照合并原則，一次進(jìn)行。

效果：患者由原來集中在上午，變成了上下午相對平均分布。住院患者可以上午做治療，下午做檢查。空腹患者的等候時間減少高峰期擁堵程度降低，空閑期就診人數(shù)增加。

優(yōu)勢：開單時即可明確檢查時段、以小時為單位進(jìn)行時段預(yù)約、檢查單上明確標(biāo)注檢查地點。

不足：雖然檢查時段已經(jīng)在系統(tǒng)內(nèi)自動完成預(yù)約，但現(xiàn)場簽到仍采用手工簽到，導(dǎo)致醫(yī)療秩序雖有改善，但仍有提升空間。

第四階段：人員準(zhǔn)備

所有流程管理的最重要一個環(huán)節(jié)，就是人員。人員的規(guī)范否直接影響整個流程的效果，下方為我院規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為習(xí)慣的改進(jìn)步驟：

第一，規(guī)范醫(yī)囑行為

現(xiàn)狀分析：囑托醫(yī)囑屬于描述性醫(yī)囑，不包含費用信息，臨床醫(yī)生對住院患者通過囑托醫(yī)囑下檢查，會導(dǎo)致系統(tǒng)無法計費。

解決方案：取消超聲囑托醫(yī)囑的檢查資格。通過全院培訓(xùn)，系統(tǒng)限制，囑托醫(yī)囑不能開立檢查檢驗申請單。

效果：囑托醫(yī)囑不能再進(jìn)入預(yù)約系統(tǒng)，減少錯收、漏收費用，避免檢查項目錯誤和遺漏，降低醫(yī)保扣款。規(guī)范了開立超聲檢查醫(yī)囑的醫(yī)療行為。

第二，規(guī)范護(hù)理審核行為

現(xiàn)狀分析：住院患者，責(zé)任護(hù)士不審核醫(yī)囑，患者直接到檢查科室就診，臨床醫(yī)生后續(xù)對醫(yī)囑進(jìn)行修改、刪除后，發(fā)現(xiàn)檢查變成了有結(jié)果、有收費、無醫(yī)囑的狀態(tài)，或者醫(yī)囑與報告不符。

解決方案：所有超聲檢查醫(yī)囑必須審核后方可執(zhí)行。

實施步驟：通過全院培訓(xùn)，系統(tǒng)限制，不審核的醫(yī)囑不再進(jìn)入排號系統(tǒng)。

效果：減少錯收、漏收費用，避免檢查項目錯誤和遺漏，降低醫(yī)保扣款規(guī)范了超聲檢查醫(yī)囑的審核。

第五階段：預(yù)約簽到檢查全流程閉環(huán)管理

2019年上半年預(yù)約平臺上線后，在未增加人員和檢查機(jī)器的前提下，超聲科實現(xiàn)了業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入同比雙增長。所有信息化系統(tǒng)建設(shè)都是為了調(diào)高工作效率或者提升管理的規(guī)范化，換言之，信息化建設(shè)都是可以帶來直接經(jīng)濟(jì)價值的。

調(diào)整后效果：

經(jīng)過引入自助簽到叫號系統(tǒng)，自助簽到預(yù)約分診只需4秒，極大降低了患者的等待時間，提升了分診效率，解放了分診人員。

流程改善對比

（1）進(jìn)一步提升檢查匹配度，直接實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)確定就診序號，將預(yù)約時間精準(zhǔn)到10-15分鐘內(nèi)；

（2）經(jīng)過完善后，將超聲的操作經(jīng)驗推廣到CT、MRI等醫(yī)技部門，最終實現(xiàn)全院輔助檢查從開單、預(yù)約、分診到檢查的全流程閉環(huán)管理；

（3）在5G支持下應(yīng)用我院APP平臺實現(xiàn)手機(jī)端自助預(yù)約、繳費、檢查進(jìn)度查詢、檢查地點導(dǎo)引、檢查結(jié)果推送等；

（4）利用銀行信用平臺，實現(xiàn)“先看病、后繳費”。