無論天山南北，基層百姓出縣就醫(yī)，路程動輒數(shù)百公里。在超過1/6的國土面積上，2019年年底的常住人口僅2500多萬人，占比不足全國總?cè)丝诘?/50，這是我國陸地面積最大的省級行政區(qū)——新疆維吾爾自治區(qū)最基本的區(qū)情。提高廣大農(nóng)牧地區(qū)的基層醫(yī)療服務能力，讓更多群眾能夠在家門口看上病，對于地廣人稀的新疆而言具有重要意義。

這是解決基層問題的路子

天山中段南麓的一處盆地綠洲，聚居著阿克蘇地區(qū)拜城縣的30萬常住人口。縣委書記彭剛是一位諳熟衛(wèi)生健康事業(yè)的地方領(lǐng)導：“出去‘看病遠’‘看病難’，基層‘看不了’‘看不好’，一直都是拜城群眾意見大、呼聲高的問題。”

彭剛說，國家明確建設(shè)縣域醫(yī)共體的醫(yī)改策略后，拜城縣很快認識到，這是一條解決基層醫(yī)療問題的改革路子。

“我們既不能局限于南疆一隅拍腦袋決定，也不能簡單照搬內(nèi)地做法。”2018年決定啟動醫(yī)共體改革后，拜城縣委主要領(lǐng)導多次帶隊赴縣內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)調(diào)研，并派出多個考察組赴內(nèi)地先行先試地區(qū)學習。

此后，拜城縣人民醫(yī)院與12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、拜城縣中醫(yī)院與3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，分別組建了緊密型醫(yī)共體，這兩個緊密型醫(yī)共體與縣婦幼保健院、縣疾控中心整合，再次組成了拜城縣醫(yī)共體總醫(yī)院。

在北疆阿勒泰地區(qū)，位于準噶爾盆地北緣的富蘊縣，3.37萬平方公里的土地上只有10.2萬人口，其中約3/4為少數(shù)民族群眾。“醫(yī)改是一項重大民生工程，涉及部門眾多，利益格局復雜，沒有強有力的自上而下的推動很難取得實效。”富蘊縣委書記劉成也對醫(yī)改政策頗有研究，在總結(jié)近年來推動縣域綜合醫(yī)改的經(jīng)驗時，劉成說：“搞縣域醫(yī)共體建設(shè)是真正把縣鄉(xiāng)村三級‘捆綁’成一家人，之前有不少形式的對口幫扶，效果都不如醫(yī)共體好。”富蘊縣堅持高位推動，縣委書記、縣長負總責、親自抓，分管領(lǐng)導主動作為、具體抓。

劉成介紹，由富蘊縣人民醫(yī)院牽頭，縱向整合9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，橫向與縣婦幼保健院、縣疾控中心組建專科聯(lián)盟，以這種形式組建醫(yī)共體總醫(yī)院。由總醫(yī)院牽頭構(gòu)建醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療業(yè)務體系，縣婦幼保健院牽頭、縣疾控中心協(xié)助構(gòu)建公共衛(wèi)生管理體系，實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從過去的“單體發(fā)展”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥?lián)體發(fā)展”，突出整體服務效率。

書記縣長出任“雙主任”

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)并不是簡單的縣域內(nèi)“合縱連橫”，涉及管理體制、服務體系的重構(gòu)，需要協(xié)調(diào)各方面的利益和需求。根據(jù)國家對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的指導性文件，拜城縣、富蘊縣都成立了醫(yī)共體管理委員會，將機構(gòu)編制、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、財政等部門納入管委會組織框架，并均由縣委、縣政府主要領(lǐng)導出任醫(yī)管委“雙主任”。

在拜城縣、富蘊縣，醫(yī)共體管委會作為一種工作運行機制，并沒有成立專門的實體機構(gòu)。醫(yī)共體內(nèi)部人事崗位、收入分配、績效考核等具體管理工作，主要由醫(yī)共體總醫(yī)院承擔。醫(yī)共體總醫(yī)院成立黨群服務中心、醫(yī)療業(yè)務中心、信息中心等業(yè)務管理中心，掛靠在縣域內(nèi)綜合能力最強的縣人民醫(yī)院。

劉成介紹，在保留原單位法人資格的前提下，富蘊縣將縣婦幼保健院、縣疾控中心由縣衛(wèi)生健康委管理調(diào)整為醫(yī)共體總醫(yī)院管理，同時將縣衛(wèi)生健康委6名公共衛(wèi)生、財務管理人員，整體移交給醫(yī)共體總醫(yī)院。特別值得一提的是，兩縣均成立了醫(yī)共體總醫(yī)院黨委，在醫(yī)共體建設(shè)中發(fā)揮黨委把方向、管大局、做決策、促改革、保落實的領(lǐng)導作用。由于具體探索形式不同，拜城縣醫(yī)共體總醫(yī)院黨委書記由縣衛(wèi)生健康委主要領(lǐng)導擔任，而富蘊縣則由縣人民醫(yī)院黨總支書記擔任。

彭剛介紹，拜城縣建立了醫(yī)療事業(yè)單位“編制池”制度，縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)編制交由醫(yī)共體統(tǒng)一調(diào)配使用，實行“縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用”，破除城鄉(xiāng)編制崗位使用壁壘，鼓勵人才向基層流動。對醫(yī)共體內(nèi)急需人才，放權(quán)由醫(yī)共體自主招聘，同時擴大醫(yī)共體人事任免權(quán)，各科室、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人由醫(yī)共體研究報縣衛(wèi)生健康委備案后任免。

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)啟動后，富蘊縣對全縣醫(yī)療機構(gòu)崗位進行總量核定，共核定崗位總數(shù)768個，由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。“2020年實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)人員流動26人，同時通過招聘、定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)等形式，吸納139名衛(wèi)生專業(yè)人員充實城鄉(xiāng)人才隊伍。”劉成說。

“線上線下”支援基層診療

記者到訪的兩地，在醫(yī)共體建設(shè)過程中，都積極引導和鼓勵上級醫(yī)院醫(yī)生向基層流動。同時，借助信息化手段，開展了不同形式的遠程會診、遠程診斷等互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務。這些措施都取得了明顯效果，更多患者留在基層，免去路途奔波，節(jié)省了醫(yī)療費用。

“除了簡單的清創(chuàng)縫合，衛(wèi)生院以前基本沒有外科業(yè)務，縣人民醫(yī)院外科專家團隊支援帶教后，手術(shù)量一直在穩(wěn)步上升。”拜城縣賽里木鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行院長阿迪力·買買提介紹，從2018年啟動醫(yī)共體建設(shè)后，賽里木鎮(zhèn)衛(wèi)生院已完成普通外科手術(shù)440多例。“專家往下走、小病往下走，老百姓就能少花錢、少跑路。”

拜城縣人民醫(yī)院院長張武軍介紹，根據(jù)不同的發(fā)展水平和人口情況，該院在醫(yī)共體內(nèi)選擇兩家衛(wèi)生院著力發(fā)展外科醫(yī)療業(yè)務，同時采取“以科包院”的形式，提升基層醫(yī)療服務能力。

“我們科‘承包’的是賽里木鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每周至少去兩天。”拜城縣人民醫(yī)院內(nèi)一科主任邵貴軍說，他與護士長張玉蘭成為衛(wèi)生院院長、副院長后，一位負責醫(yī)療業(yè)務，一位負責基本公共衛(wèi)生服務。近兩年來，張玉蘭已經(jīng)跑遍了賽里木鎮(zhèn)的每一個村，對全鎮(zhèn)慢病管理重點人群的情況十分了解。

從富蘊縣城出發(fā)，沿著蜿蜒的山路向阿爾泰山脈腹地行進，抵達可可托海鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，50多公里路行車需要1個多小時。

62歲的巴哈古麗·胡素尼住在鎮(zhèn)上，她有20年的高血壓病史，最近一段時間血壓控制不穩(wěn)，經(jīng)常頭暈、失眠。記者采訪那天，她來到衛(wèi)生院向全科醫(yī)生瑪依努爾求助。鑒于巴哈古麗的病情較為復雜，瑪依努爾通過遠程會診系統(tǒng)向富蘊縣人民醫(yī)院發(fā)起協(xié)診申請，在上級醫(yī)生的指導下，為患者調(diào)整了用藥處方。“上級專科醫(yī)生協(xié)診的過程，也是我們?nèi)漆t(yī)生學習的過程。”

“互聯(lián)網(wǎng)診療在新疆具有更重要的意義，我們最遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)距離縣城170多公里，在基層為患者看好病，信息化發(fā)揮了不可替代的作用。”富蘊縣醫(yī)共體總醫(yī)院黨委書記江超介紹，在富蘊縣人民醫(yī)院的遠程醫(yī)療室，每天都有醫(yī)生值班，專門負責響應各衛(wèi)生院發(fā)起的協(xié)診申請。該縣醫(yī)共體遠程影像中心開通后，2020年1月～11月，完成遠程影像診斷1.1萬例，比2019年同期增長了200多倍。

要建醫(yī)共體利益分配機制

針對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治、住院和康復的患者，拜城縣和富蘊縣分別制定了92種和81種疾病的病種清單，用于規(guī)范醫(yī)共體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診。

江超介紹，2020年1月～11月，富蘊縣人民醫(yī)院共接收各衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)患者210人次，較上年同期減少287人次；下轉(zhuǎn)患者149人次，較上年同期增加125人次，雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)體系正在逐步形成。在較早啟動改革的拜城縣，縣內(nèi)就診患者在衛(wèi)生院的就診率，較改革前增長了107%，比如賽里木鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院量，從2018年的1299人次增長到2019年的2214人次。

患者在基層就診節(jié)約了醫(yī)療費用。“單純的闌尾切除術(shù)，縣級醫(yī)院的治療費用在3000元以上，報銷80%～85%；衛(wèi)生院為1000多元，報銷90%；患者自費節(jié)省幾百元，醫(yī)保費用節(jié)省1000多元。”張武軍介紹，縣級醫(yī)院醫(yī)生下沉基層開展業(yè)務，不僅可以在衛(wèi)生院拿到勞務性收入，縣級醫(yī)院還會通過考核發(fā)放專項績效。

在兩地，醫(yī)保部門均按照“以收定支、總額控制”的原則，根據(jù)縣域內(nèi)醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)近3年醫(yī)保結(jié)算和基金增長情況，確定當年醫(yī)保總額，預付給醫(yī)共體總醫(yī)院。醫(yī)保資金在一定程度上從“收入”變成了“支出”，總醫(yī)院可以節(jié)約醫(yī)保資金，衛(wèi)生院可以增加業(yè)務收入，醫(yī)務人員可以拿“雙績效”，調(diào)動了各方將患者留在基層的積極性。

從2018年開始，新疆推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，在16個國家級試點縣的基礎(chǔ)上，又遴選了29個縣（市、區(qū)）作為自治區(qū)試點。截至目前，全區(qū)14個地（州、市）的96個縣（市、區(qū)），共組建了115個緊密型縣域醫(yī)共體。同時，新疆組織加強了區(qū)內(nèi)外三級醫(yī)院對縣級醫(yī)院的對口幫扶工作，著力提升縣域“龍頭”醫(yī)院的服務能力。截至2020年11月底，新疆全區(qū)縣域內(nèi)就診率在90%以上的縣（市、區(qū)）達63個。