此前網(wǎng)售處方藥受國家層面認(rèn)可的情況下，南都藥企合規(guī)與發(fā)展研究課題組記者注意到，國家藥監(jiān)局日前就藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)管在上海召開工作座談會(huì)（下稱工作座談會(huì)）。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，網(wǎng)絡(luò)售藥，保障藥品安全有效是前提，要完善配套制度，明晰各方責(zé)任，發(fā)揮部門合力，加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法，切實(shí)強(qiáng)化對網(wǎng)絡(luò)售藥的嚴(yán)格監(jiān)管。

不過，網(wǎng)售處方藥中，“必須復(fù)診”和“處方真實(shí)”系目前待解的兩大問題。就“必須復(fù)診”這一方面，南都記者通過調(diào)研了解到，該選項(xiàng)系可自主操作或選擇。而就處方來源上，作為處方主要來源的公立醫(yī)院，對于網(wǎng)售處方藥帶來的處方流轉(zhuǎn)存在顧慮，例如處方流轉(zhuǎn)到線上藥店后，醫(yī)院發(fā)票開具存在一定問題。

在鼓勵(lì)處方藥網(wǎng)售以及監(jiān)管辦法細(xì)則出臺的空白期，廣東等地近期對網(wǎng)售處方藥采取更為嚴(yán)格的監(jiān)督措施。另外有消息指出，上述提到的座談會(huì)上，國家藥監(jiān)局已就網(wǎng)售處方藥存在的亂象和灰色地帶制定了更為嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)管辦法。

國務(wù)院辦公廳近期公布的《關(guān)于服務(wù)“六穩(wěn)”“六保”進(jìn)一步做好“放管服”改革有關(guān)工作的意見》（下稱《意見》）提出，在確保電子處方來源真實(shí)可靠的前提下，允許網(wǎng)絡(luò)銷售除國家實(shí)行特殊管理的藥品以外的處方藥。

網(wǎng)售處方藥放開，實(shí)際上也與需求激增有關(guān)。據(jù)去年11月南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長林建寧透露的數(shù)據(jù)來看，去年疫情春節(jié)期間醫(yī)藥電商日活人數(shù)達(dá)到148.21萬人，同比增長率最高達(dá)10.11%。南都記者透過平安好醫(yī)生、1藥網(wǎng)及京東健康等公司披露的2020年業(yè)績了解到，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在去年呈現(xiàn)激增態(tài)勢，也帶動(dòng)了醫(yī)藥電商業(yè)務(wù)交易。

據(jù)悉，網(wǎng)售處方藥系互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療構(gòu)成的一環(huán)，若從線上獲得處方藥，其最基本原則就是使用者必須是復(fù)診，同時(shí)購藥必須要有真實(shí)處方，這是實(shí)現(xiàn)網(wǎng)售處方藥的兩個(gè)必要前提。

就“購藥必須有真實(shí)處方”一點(diǎn)，據(jù)南都記者此前多次報(bào)道，“網(wǎng)上購藥不需要處方”或“虛構(gòu)處方購藥”等情況比比皆是。

那么，目前情況又是如何？南都記者近期對多個(gè)涉及醫(yī)藥電商的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP進(jìn)行調(diào)研后了解，目前，醫(yī)藥電商平臺在處方藥銷售上采取“預(yù)約制”，然后要求購藥者完善處方信息，并通過后臺藥師審核后才能完成藥物購買。

據(jù)了解，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP通過自建專家團(tuán)隊(duì)或邀請醫(yī)院專家以“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”形式進(jìn)駐，且在線下有相應(yīng)的在衛(wèi)健部門注冊且獲批的實(shí)體醫(yī)療點(diǎn)可開具線上流轉(zhuǎn)的電子處方，因此，目前大部分互聯(lián)網(wǎng)APP在合規(guī)層面上可做到處方真實(shí)。

不過，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療另一必要前提“必須為復(fù)診”卻存在較大操作空間。南都記者注意到，在完善處方信息界面上，部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP在“是否已在線下首診”作為可選擇項(xiàng)，而部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP則是默認(rèn)購藥者系復(fù)診。

與此同時(shí)，即使電子處方從合規(guī)層面上系真實(shí)的，但系用戶只要在“完善處方信息”時(shí)，點(diǎn)選藥物治療適應(yīng)癥以及選擇有無不良反應(yīng)（部分可能會(huì)選擇此前是否服用過該藥物）后，一個(gè)電子處方就可生成并提供藥師進(jìn)行審方。

對此，一名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)人員向南都記者表示，驗(yàn)證用戶是否為線上復(fù)診，目前有一定難度，主要系目前電子病歷尚未實(shí)現(xiàn)全面互聯(lián)互通，“除了自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺有線下首診記錄外，外部醫(yī)院的首診記錄幾乎很難獲取”。另外，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未與第三方實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)，也是處方是否真實(shí)與驗(yàn)證患者是否已線下首診的問題。

該人士還稱，部分成規(guī)模的互聯(lián)網(wǎng)平臺一般會(huì)要求，線上購處方藥的用戶上傳當(dāng)次就診后的處方簽照片（多數(shù)為醫(yī)生手寫開具，且有醫(yī)生簽名，但南都記者發(fā)現(xiàn)該部分并非強(qiáng)制選項(xiàng)）進(jìn)行輔助審核，同時(shí)會(huì)在后臺建立相應(yīng)系統(tǒng)機(jī)制，篩選電子處方中存在的如假名或無關(guān)圖片冒充處方等；“不過因后臺藥師數(shù)目有限以及系統(tǒng)等因素，在處方量大的情況下，‘線上首診購買處方藥’和‘假處方買藥’的情況只能系盡量避免”。

“復(fù)診”和“真實(shí)處方”系網(wǎng)售處方藥的兩大必要條件，不過對于公立醫(yī)院而言，這兩個(gè)必要條件“均不成問題”。目前我國處方最大的處方來源，主要系包括三甲醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2020年數(shù)據(jù)顯示，目前醫(yī)藥銷售的“三大終端”中，公立醫(yī)院一直系處方藥流通的最大渠道，占比約65%。

據(jù)了解，自公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消15%藥品加成，藥物由過往的“利潤增量”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀尽焙螅瑯I(yè)界對公立醫(yī)院將處方院外流轉(zhuǎn)的呼聲也日漸增高，若公立醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)，很大程度上解決網(wǎng)售處方藥的處方真實(shí)性問題。

不過，公立醫(yī)院方面對于處方流轉(zhuǎn)（包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的處方流轉(zhuǎn)）有諸多顧慮。

廣州一家三甲醫(yī)院工作人員介紹，雖然國家政策不止一次地鼓勵(lì)處方流轉(zhuǎn)，但其記得，去年5月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)的一份文件，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”會(huì)計(jì)核算及財(cái)務(wù)管理要求，里面明確：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者收取費(fèi)用，并向患者提供全額醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單，“如果把處方給到藥店，我們醫(yī)院的發(fā)票怎么開？”

這名人士提到的文件，是指2020年5月13日，國家衛(wèi)生健康委財(cái)務(wù)司發(fā)布的《關(guān)于做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范及財(cái)務(wù)管理工作的通知》，文件目的是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”價(jià)格行為，維護(hù)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

正因?yàn)樯鲜鑫募某雠_，該醫(yī)院叫停了當(dāng)時(shí)正在籌備的與第三方藥品平臺合作的項(xiàng)目。該人士認(rèn)為，不同政策的“自相矛盾”，讓醫(yī)院操作起來陷入兩難，而實(shí)際上，由于醫(yī)院藥物的“零加成”，醫(yī)院藥品比藥店便宜，這也使得藥店藥品從價(jià)格上對市民沒有太大吸引力，只有部分對特殊藥物有需求的患者、追求續(xù)藥方便的患者會(huì)更傾向院外的藥店購藥，“即使醫(yī)院想把（藥品）這塊兒拋出去，你（藥店）接得住嗎？”

廣州另外一家三甲醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，處方流轉(zhuǎn)不是個(gè)新鮮事，“其實(shí)這是醫(yī)改政策的延伸，醫(yī)改也是在鼓勵(lì)醫(yī)院處方外流”，而近年來，廣東不少公立醫(yī)院正在建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，這個(gè)過程中，處方外流至社會(huì)藥店的探索并不鮮見。

“我認(rèn)為，醫(yī)生開了處方之后，患者不管是到醫(yī)院藥房買藥還是去外面的藥店或者平臺買藥，都是患者自己的權(quán)利，有選擇的權(quán)利，以前在公立醫(yī)院內(nèi)部也是這樣的，現(xiàn)在做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的，有些開通了與平臺藥店的合作，就變成了在線上選一下就行了”，該人士說。

這名人士認(rèn)為，現(xiàn)在政策進(jìn)一步明朗了，“如果醫(yī)保也能進(jìn)一步放開是最好的”，因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺來說，現(xiàn)在接了單子過去，也是不能用醫(yī)保的。

該人士所在的公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院曾探索過處方外流，從患者的選擇看，哪些處方更多地集中在醫(yī)院？哪些處方患者更愿意去外面買藥？據(jù)介紹，從政策上講，只要不是違禁藥品、針劑、有指征的藥品，患者都有權(quán)利去院外、線上購買，比較明顯地影響患者選擇的是價(jià)格和醫(yī)保的因素。

“價(jià)格方面，醫(yī)院藥品已實(shí)現(xiàn)零加成，價(jià)格更低，醫(yī)保規(guī)定方面，慢性病藥品要醫(yī)保報(bào)銷，還是需要到定點(diǎn)醫(yī)院開藥，而患者去院外、線上購買較多的藥，一類是患者的常用藥，另一類是患者需要但醫(yī)院沒有的藥。”上述人士稱。

公立醫(yī)院在顧慮處方外流所帶來問題的同時(shí)，有醫(yī)院也曾在“醫(yī)藥電商模式上試水了一把”。據(jù)了解，去年疫情期間，廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院和中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等多家醫(yī)院，就對部分慢性病患者開具處方后，委托符合條件的第三方經(jīng)營企業(yè)將藥物配送到家。

在《意見》提及網(wǎng)售處方藥“開閘”同時(shí)，監(jiān)管部門最新的動(dòng)作系加強(qiáng)監(jiān)管。

目前，除了近期國家藥監(jiān)局要求以“四個(gè)最嚴(yán)”保障用藥安全，強(qiáng)化對網(wǎng)絡(luò)售藥的嚴(yán)格監(jiān)管。各地藥監(jiān)部門也就網(wǎng)售處方藥監(jiān)管進(jìn)行響應(yīng)，其中廣東、北京、山西以及貴州等省市自治區(qū)就網(wǎng)售處方藥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

以廣東為例，4月30日，廣東省藥監(jiān)局根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局工作部署和廣東省風(fēng)險(xiǎn)研判信息，將在全省范圍部署開展藥品網(wǎng)絡(luò)銷售違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊藥品網(wǎng)絡(luò)銷售違法違規(guī)行為。

就檢查重點(diǎn)方面，廣東省藥監(jiān)局表示，一是聚焦未取得資質(zhì)從事藥品網(wǎng)絡(luò)銷售問題；二是藥品網(wǎng)絡(luò)銷售者通過網(wǎng)絡(luò)違法違規(guī)銷售藥品問題，包括非法銷售假藥、劣藥及部分未經(jīng)允許網(wǎng)上銷售的處方藥；三是網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺履責(zé)問題。包括第三方平臺提供者是否嚴(yán)格履行對入駐平臺的藥品網(wǎng)絡(luò)銷售者的資質(zhì)審核義務(wù)，是否對發(fā)生在平臺的藥品經(jīng)營行為進(jìn)行有效管理，是否及時(shí)停止涉嫌違法違規(guī)行為的藥品網(wǎng)絡(luò)銷售者的網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)。

業(yè)界分析認(rèn)為，在大方向要求網(wǎng)售處方藥放開，以及監(jiān)管條例出臺的空白期內(nèi)，網(wǎng)售處方藥仍存在的亂象和“灰色地帶”仍較難平息，因此各地部門加強(qiáng)監(jiān)管系引導(dǎo)行業(yè)良性有序發(fā)展的必要手段，“加強(qiáng)監(jiān)管只是嚴(yán)管網(wǎng)售處方藥的開始”。

據(jù)了解，目前針對網(wǎng)售處方藥列出細(xì)則的，主要系去年已經(jīng)對外征求意見的《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，而該文件系目前針對網(wǎng)售處方藥擬定的第四版文件。

不過，近期有部分媒體報(bào)道，多家網(wǎng)上藥店可買到等禁售藥品、電子處方無法獲取或不完整、醫(yī)藥師資質(zhì)難以確認(rèn)以及處方藥開藥不限量還搞促銷等。

針對這種亂象和灰色地帶，目前網(wǎng)上有消息顯示，國家藥監(jiān)局在上海召開的工作座談會(huì)期間，曾修訂和出臺第五版網(wǎng)售處方藥監(jiān)管辦法文件，并向參會(huì)的國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局，南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所、中國藥學(xué)會(huì)以及醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)、企業(yè)及互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)代表進(jìn)行業(yè)內(nèi)的意見征求。

其中有不具名的參會(huì)代表表示，針對網(wǎng)售處方藥中存在的亂象等，最新征求意見監(jiān)管辦法則有更細(xì)致要求。例如網(wǎng)上購買處方藥中需要的處方，紙質(zhì)版處方“基本不能使用”，平臺只能接收及儲存互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院流轉(zhuǎn)的電子處方。

上述人士還稱，相關(guān)醫(yī)藥電商平臺在獲得電子處方前，是不能向用戶提供相應(yīng)的處方藥購買操作，這表示，現(xiàn)有的網(wǎng)售處方藥的購藥模式將會(huì)存在較大變化，臨時(shí)生成處方或無處方購藥將可能從源頭上杜絕。“而且，監(jiān)管辦法要求平臺就處方來源等方面必須進(jìn)行自我監(jiān)管，這也意味著，相關(guān)平臺必須對電子處方的真實(shí)性負(fù)責(zé)”。