2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，分級診療制度建設是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫改、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。分級診療制度實施后，三級綜合性醫院將成為疑難、危重和復雜慢性病的診療中心以及教學、培訓和科研基地，住院患者中疑難、危重及復雜手術患者的比例將大大增加。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（以下簡稱“九院”）通過“1＋1＋1”醫療機構組合、醫療聯合體等形式，逐步實現了慢病分診、上下聯動的體系，一、二級醫療機構疑難危重病及復雜類手術患者逐步向九院轉移。目前，九院三、四級手術已占住院患者手術量的50%以上，危重疑難患者的比例也逐步提高。與此同時，病案中的主要問題隨之發生改變。本研究統計分析了分級診療推行前后九院病案檢查中主要問題的變化情況，探討病案質量管理面臨的挑戰與對策。

1.1 研究資料

通過病案信息系統及質量控制平臺分別收集九院2009年1月～2010年12月，以及2015年1月～2016年12月出院患者資料，進行病案質量督查。

1.2 研究方法

1.2.1 構成比分析。將2009年1月～2010年12月出院患者的病案納入對照組，將2015年1月～2016年12月出院患者的病案納入實驗組，分析兩組患者構成比，統計其中三、四級手術患者及疑難危重患者的占比。

1.2.2 病案質量督查。抽檢范圍：科室/病區全覆蓋。抽檢比例：按照10%的比例抽取兩組出院患者的病案。抽檢要求：內科系統抽檢住院5天以上者，每月至少包含2份危重/疑難患者病案；外科系統抽取中等以上手術（三、四級手術）患者。組織專家對所抽取的病案進行督查，記錄匯總存在問題，統計分析兩組病案存在的主要問題。

1.3 統計方法

運用SPSS軟件進行數據處理分析。比率的檢驗采用卡方檢驗，P＜0.05時差異有統計學意義。

2.1 一般情況

九院內科系統科室/病區9個，外科系統科室/病區18個。對照組出院患者病案共76765份，中等以上手術患者病案共15128份（19.71%），疑難危重患者病案3113份（4.06%）；實驗組出院患者病案共125282份，中等以上手術患者病案共60858份（48.58%），疑難危重患者病案20724份（16.54%）。兩組構成比差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組病案數與構成比情況

2.2 病案質量督查情況與問題分析

2.2.1 病案質量督查結果。對照組抽檢病案7677份，其中中等以上手術患者病案共抽檢5118份（66.67%），實驗組抽檢病案12528份，其中中等以上手術患者病案共8350份（66.65%）。兩組抽檢病案在內外科比例及手術類占比方面差異無統計學意義（表2）。

表2 兩組出院患者病案督查情況

2.2.2 存在問題。兩組主要問題見表3。

表3 兩組督查病案存在的主要問題

3.1 主要問題成因分析

（1）病案首頁問題：病種新增及復雜度的提高導致主要診斷不完善或與手術操作匹配不一致，導致數據錯誤或遺漏。（2）患者知情同意書及其委托變更問題：病情復雜，診療過程延長、項目增加導致告知項目及次數增加，而委托變更未及時跟進。（3）手術記錄文書缺陷：常見于多種合并癥和新增病種中，手術記錄內容不能真實全面反應手術情況。（4）各種特殊病程錄（輸血治療、搶救記錄、有創操作及院內疑難病例討論等）記錄缺陷：危重患者及重大手術往往面臨多科會診、輸血量大及搶救等，病情復雜、操作增多，患者文書記錄增多且往往出現內容不全或前后不一致等。這些問題導致醫療文書記錄不能提供完整數據供學科研究所用。

3.2 對策

3.2.1及時更新診斷庫。現代化管理以信息系統作為強大支持，上級管理部門對醫療機構、醫院對科室、科室對醫師的考核，均有賴于信息庫的建立。臨床醫師在填寫主要診斷和手術及操作時如找不到匹配的診斷或手術代碼，往往發生填寫錯誤。所以，醫院要加強對病案編碼人員及信息員的培訓，及時更新編碼及診斷庫，使臨床醫師在填寫此類信息時能找到疾病診斷和手術操作相對應的準確編碼，提高填寫準確率及效率。

3.2.2 強化法律法規意識。現階段，告知范圍和內容較以往有很大延伸。隨著《侵權責任法》的出臺，患方的法律意識逐漸加強，而醫護人員卻沒有對自身在醫療糾紛中的地位、作用和責任等有足夠認識，缺乏從法律層面上加以重視。由變更委托不及時導致無效委托，在病情變化時醫患無法有效溝通，醫療糾紛時使醫院處于不利地位。另外，手術醫師前后不一致、冒簽名等也與醫護人員法制觀念不強有關。為此，九院將醫療相關法律法規的培訓納入“三基培訓”和住院醫師培訓計劃中，使得醫護人員認識醫療法規在實踐工作中的重要性。同時，將各類告知書等按照《病歷書寫基本規范》形成統一版本嵌入電子病歷系統，所有重要項目均設置為必填，減少由于個性化模板產生的漏項和缺項。

3.2.3 新技術、新病種文書建立。臨床新技術增多，尤其是三、四級手術病種的新增，要求醫院在技術規范、人才培養、病案記錄模板以及醫患溝通相關法律法規文書等方面加強培訓、完善和監督。醫療機構管理者必須建立健全相關管理制度，對新技術、新病種的文書設立，尤其是法律法規范疇內告知文書的建立務求全面、詳盡。為此，九院要求臨床醫師根據國家衛生健康委統一病歷模板建立病案文書，并經病案質控管理部門審核通過后方可投入臨床使用。同時，所有醫囑、首頁信息均從電子病歷系統操作或抓取，保證病案前后信息的一致性，避免自相矛盾。

3.2.4 加強圍手術期管理及會診制度的貫徹。危重、疑難患者以及復雜手術的增多，導致院內外會診增多，圍手術期管理問題凸顯。因此，加強圍手術期及危重患者的管理尤為重要。九院為此建立了多學科聯合診治團隊（multiple disciplinary treatment，MDT），為患者提供最佳診療方案。同時，再次修訂和強調醫療工作制度，對搶救、會診及圍手術期管理提出了明確要求。

3.2.5 建立醫療數據庫。一份內容完整的病案，是醫師對疾病診治的重要依據，更是經驗的累積和醫療思路的總結。病案原始記錄作為醫院開展醫學研究、教學和科研的臨床第一手資料，派生為臨床教學和科研的重要工具。三級醫療機構肩負著醫教研重任，建立完整、規范的病案數據庫是基本保證。病案管理人員要加強每一份入檔病案記錄的監管，保證原始資料的完整、文書記錄的真實性，建立完善的病案保存和管理制度，保證病案資料完整、不遺失，為學科發展和醫學人才培養提供基本保障。同時，醫療機構需要加強數據庫信息人才培養，為打造完備的數據庫打好基礎。

來源：《中國醫院》雜志2021年5月刊

作者：楊柳、陳國強、張少明、徐曉波、史定偉、柏金喜、程純

單位：上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院