“王阿姨，您最近有點兒氣血不足吧？”從醫藥箱里取出聽診器和血壓測量儀，呂常鑫俯下身子，一邊給王玉鳳做檢查，一邊耐心地為王玉鳳分析病情，講解注意事項，指導服用藥物。

“王阿姨，檢查來看，你肝氣不舒，還心慌，你按照我這個處方開點藥，能夠改善心肌缺血。”說著，呂常鑫把一張剛寫好的處方遞到王玉鳳手中。

呂常鑫是長春市南關區長通社區衛生服務中心的一名家庭醫生。74歲的王玉鳳是一名心梗患者，也是長通社區衛生服務中心家庭醫生服務團隊的簽約“客戶”。呂常鑫和團隊成員全科醫生鄭嫄嫄、護士長裴雪，經常來到王玉鳳家中為老人提供幫助。

簽約家庭醫生，使民眾享有個性化健康服務成為可能，針對個體的無病預防、慢病管控、疾病診療也更加精準。家庭醫生簽約服務正在為“分級診療”打開突破口。長春市衛生健康委相關負責人介紹，截至2020年底，長春市760余萬總人口(不含公主嶺市)中，完成家庭醫生簽約居民284萬人，重點人群簽約率約68.4%。

家庭醫生是指在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院工作的臨床醫師或全科醫師。通過簽約的方式，家庭醫生與轄區居民建立長期的、穩定的契約服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務。

生病了，一個電話，家庭醫生就會立刻上門。一邊看病，一邊聊天，醫生和患者就像老朋友。醫療服務實現了“私人訂制”。

“這家庭醫生就像是我的健康管家，看病方便了，配藥也省心了。”王玉鳳說。

家庭醫生團隊根據居民健康需求和簽約服務內容選配成員，包括一名全科執業醫師、一名護士、一名公共衛生醫師等。根據簽約居民不同的需求，家庭醫生團隊對簽約居民的健康進行分類管理，包括基本醫療、基本公共衛生服務、預約和轉診服務以及個性化健康管理服務。

疾病預防、健康管理等是家庭醫生的“分內事”，他們經常到社區甚至居民家中宣講健康知識，提供體檢服務。家庭醫生在日常工作中或入戶服務時，便可以和居民進行簽約，居民也可以通過手機“吉林家庭醫生小程序”主動向家庭醫生發起簽約申請。

長春市南關區長通社區衛生服務中心黨支部書記彰斗斗說，該社區家庭醫生簽約服務主要推廣的是基礎服務包，包括給居民建立健康檔案，免費接受居民的健康咨詢，提供健康知識講座，發放健康教育資料等內容。同時，對高血壓、糖尿病等慢性疾病人群進行用藥指導和隨訪服務。

借助創新社會管理平臺，2011年起，長春市南關區便開展了家庭醫生“網格化管理、組團式服務”。結合行政社區的網格化，南關區對轄區居民進行“分片包干”式的管理。目前由全科醫師、全科護士、公衛人員組成的家庭責任醫生團隊，已覆蓋了該區611個網格。

在長春市大力推行家庭醫生簽約服務的工作中，“朝陽家醫模式”也是頗受認可的創新模式之一。

“現在醫生每個月都會來我家兩三次，為我檢查身體，指導用藥，還叮囑我日常生活飲食上的注意事項。”今年77歲的齊淑云是朝陽區南湖新村小區的居民，十多年前老人患上了類風濕性關節炎，雙手指關節腫脹、疼痛，嚴重影響了她的日常生活。

自從與南湖第二社區衛生服務中心家庭醫生團隊簽訂了家庭醫生服務協議后，齊淑云一個電話，醫生就上門來看病。漸漸地，齊淑云還在簽約服務中增加了特色中醫服務包，如今，她多年的類風濕性關節炎得到了很好的治療和緩解，家庭醫生為她解決了大難題。

“轄區居民和家庭醫生團隊簽約，可以享有免費的基礎服務包，我們還推出了包含中醫藥特色服務在內的有償服務包，從初級包幾十塊錢到高級包百余塊錢不等。”長春市朝陽區南湖第二社區衛生服務中心家庭醫生團隊長李娜告訴記者，有償服務包根據不同人群類型提供不同服務項目，簽約居民只需支付服務收費標準中的部分費用，便可享受超值服務。

據長春市朝陽區社區衛生服務管理中心主任張智慧介紹，2014年，朝陽區在吉林省率先實施了以家庭醫生契約式服務為核心的社區衛生服務綜合改革，2016年，朝陽區率先在長春市開創試點，打破了社區間的網格化管理，實施開展自由選擇家庭醫生團隊的契約式服務。同時，該區也是吉林省內首家開展家庭醫生簽約服務績效考核工作的地區，建立了以簽約數量、服務質量、居民滿意度等為核心的簽約服務評價考核指標體系。目前該區23萬人擁有了自己的家庭醫生。

健康關口前移，家庭醫生簽約也開始從治病向“治未病”轉變。結合轄區居民的實際需求，該區研發出一些具有特色的團隊服務內容。“比如幫助轄區內簽約居民制定個性化營養餐食譜，組織活動，指導科學健身等。”張智慧說。

促進大醫院優質醫生“下沉”，才能讓民眾在治病保健方面得到實實在在的益處。為了提升社區醫院的醫療服務能力和方便轄區居民就診，朝陽區同區內的吉大一院、長春中醫藥大學附屬醫院、吉林省腫瘤醫院、吉林省醫院等多家三甲醫院建立健康聯盟，互相簽訂了雙向轉診協議，實現了區域內上級醫院下沉社區，社區醫生上派上級醫院的良好循環模式。

目前朝陽區家庭醫生服務團隊有60個，團隊成員366名，全科醫生178名。“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的分級診療模式已悄然形成。

據長春市衛生健康委相關負責人介紹，早在2010年，借著基本公共衛生服務平臺，長春市就在5個主城區進行家庭醫生簽約服務的探索嘗試，服務內容是基本公共衛生服務，服務對象主要為建檔的轄區居民中重點人群。而后，家庭醫生試點遍地開花，這其中就包括南關區家庭醫生網格化管理模式，“朝陽家醫模式”，還有綠園區普陽社區衛生服務中心的“家庭醫生工作站”等。

“分級診療”是中國醫藥衛生體制改革的一項重要內容，而家庭醫生簽約服務已成為落實分級診療制度的主要途徑，建立完善的家庭醫生簽約服務制度不僅有望打通分級診療的“任督二脈”，更有助于滿足民眾對長期、連續健康照護服務的需求。“家庭醫生既緩解了大醫院人滿為患的困境，減少小病大治，有效節約了醫療資源，也大大方便了人們的看病就醫。”長春市衛生健康委相關負責人說。

據介紹，接下來，長春市將進一步做實做細家庭醫生簽約服務，一方面細化簽約服務內容，對不同人群實行分類管理、精準服務，鼓勵基層醫療衛生機構結合轄區內人群結構和不同健康需求，設計適宜的個性化簽約服務包。另一方面優化簽約服務團隊，將疾控部門人員納入家醫團隊中，提高疾病預防控制能力，引導二級以上醫療機構中級以上職稱的在職或退休醫師，加入到家庭醫生團隊中，為簽約群眾提供優質醫療服務。