從耗時一天到半小時完成就診，這是患者老黃兩年來的切實體驗。

兩年前，由于肺腫瘤術后復診，家住浙江省湖州市安吉縣鄣吳鎮的老黃需要驅車前往縣人民醫院的王永照主任醫師處尋方問藥。隨著縣人民醫院開始實施主任工作室下沉，王永照每周定期帶領團隊到鄣吳院區坐診，老黃在家門口便可享受專業的醫療普惠服務。

老黃的故事，正是浙江省學習推廣三明醫改經驗、推進分級診療體系建設的直接寫照。2012年，福建省三明市率先以斬斷藥品耗材流通領域腐敗鏈條為切入口，厲行醫改。歷經9年破冰，如今三明醫改已邁向從“治已病”到“治未病”的新階段，其中的重要舉措便是打造全民健康管護體系，完善醫聯體建設。

2021年10月8日，國務院醫改領導小組印發《關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），圍繞“大病重病在本省解決、常見病多發病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉村解決”的目標，要求各省份要結合實際，細化完善推廣三明醫改經驗的措施要求。

作為全國全省域推動縣域醫共體建設試點省之一，浙江省自2018年來以創建“醫學高峰”帶動優質資源擴容，以縣域醫共體建設推動醫療資源均衡布局，基本構建了優質高效的整合型醫療衛生服務體系。

10月中下旬，國家衛生健康委組織媒體赴浙江湖州調研采訪。在10月21日召開的新聞發布會上，浙江省衛生健康委主任張平表示：“浙江作為全國的綜合醫改省，這些年來我們積極學習借鑒三明醫改經驗，強化頂層設計，鼓勵先行先試，推動綜合醫改走深走實。在堅持優質共享方面，2020年，全省三級公立醫院出院患者三四級手術占比達39.2%，開設門診手術和住院服務的鄉鎮衛生院比例分別達98.2%和72.8%，基層門急診量達3.3億人次，比2017年增加9.3%。”

分級診療的三明經驗

“分級診療制度實現之日，乃是我國醫療體制改革成功之時。”國家衛生健康委主任馬曉偉在2019年兩會期間直言，推進分級診療制度是化解“看病難”問題的根本舉措。

“十三五”期間，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局已基本形成。而在7月23日國家衛生健康委召開的新聞發布會上，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅提出了“十四五”期間分級診療體系建設的目標，即通過優質醫療資源的擴容和區域均衡布局，推動實現大病不出省，一般病能夠在市和縣的層面解決，日常的疾病能夠在基層解決。

醫聯體建設是分級診療制度實現的重要路徑。郭燕紅表示，醫聯體是以政府主導統籌規劃為原則，根據不同醫療機構的功能、定位、級別，以網格化方式組建形成的聯合體。醫聯體的組建一方面能夠提升基層醫療服務能力，同時也能使患者獲取急性期的治療、慢性期的康復以及回家后的慢病管理等全鏈條的醫療服務。

醫聯體有四種形式，一是城市醫療集團，二是縣域醫共體，三是跨區域專科聯盟，四是遠程醫療協作網。作為醫改先鋒，三明在縣域醫共體建設方面邁出長足步伐。10月初，三明市委、市政府印發《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》，其中將實施全民健康管護體系完善工程置于首位。

三明醫改操盤手、現任三明市人大常委會主任詹積富表示，這項工程的主要創新內容包括四個方面。

一是健全一體化健康管護組織。推動管理、人才、病種下沉，推行下派常務副院長（副主任）制度，建立健全“1個專家醫生團隊+N個簽約服務團隊”“縣級醫院高年資主管護師”雙下沉醫療服務新模式，構建縣鄉村三級人、財、物、事、績、管高度集中統一的健康管護體系。

二是建立全生命周期健康管護制度。針對胎兒期、嬰幼兒期、兒童青少年期、成年人期、老年期等年齡段常見病、多發病，加強致病因素干預，為群眾提供全生命周期的服務。推行大村獨辦、小村聯辦村所和派駐醫生等多形式服務形式，提高基層醫療衛生服務公平性、可及性。

三是構建良性就醫格局。實行“錢隨人走”政策，參保人如居住地變化或其他原因，提出申請后可自主選擇總醫院，形成良性競爭，推動總醫院不斷提升健康管護能力水平。

四是完善醫保基金打包支付政策。醫保基金按人頭年度打包支付給總醫院，結余資金納入醫療服務性收入，明確可用于健康管護、慢病管理、健康促進等，提高基金使用效能。

詹積富說：“我們要讓總醫院真正成為‘一家人’，實現‘一條心’。各總醫院不僅要提供治療服務，還要提供健康管護、醫防融合和醫養結合服務，有效提高群眾健康素養水平。”

在清華大學公共管理學院教授楊燕綏看來，這正是各地學習三明經驗的重頭戲。她介紹：“當人均GDP邁過1萬美元的關口，人們對于醫護服務的需求更為迫切。我們應當尋求讓醫務人員與居民構建長期合作的關系，真正做到讓基本醫療服務進社區，這也是我們學習三明模式最重要的地方。”

楊燕綏指出，要加強醫聯體建設，使優質醫療資源下沉，形成囊括跨區域醫療中心、地方龍頭醫院、基層公共衛生服務機構的正三角形衛生醫護體系，使80%的基本醫護需求在基層得以解決。為此，需要在社區內布局全專融合的一級、二級醫院，解決老年科的首診、急診、慢病管理等問題；同時鼓勵社區醫院托管養老機構的醫療康復工作，加強對于老年人帶藥生活的幫助指導。

湖州安吉：推進以健康為中心

此次調研緣何選址湖州？國家衛生健康委體改司司長許樹強表示，正是因為湖州市創造性地把三明經驗與當地實際相結合，在深化公立醫院綜合改革、建設優質高效的整合型醫療衛生服務體系等方面取得積極進展。

安吉縣則是湖州醫改的領軍代表。安吉縣連續3年獲評浙江省公立醫院綜合評價優秀單位，因縣域醫共體建設成效明顯獲得浙江省政府督查激勵，醫保支付方式改革被推薦為全國典型案例。

自2018年浙江省開展縣域醫共體建設試點工作以來，安吉縣以“公+公”“公+民”“民+公”模式組建3家醫共體，由3家縣級人民醫院牽頭聯動16家鄉鎮衛生院，實現醫共體建設全縣一盤棋聯動。

建設新時代健康保障體系的關鍵，在于將工作重心由“治已病”轉向“治未病”。當患者少去醫院甚至不去醫院，如何保證醫院的收入不受影響？安吉縣巧借三明經驗，以“總額包干、超支自負、結余留用”的方式改革醫保資金支付制度。

安吉縣人民政府副縣長任貴明告訴21世紀經濟報道記者，安吉縣根據3家醫共體各自轄區內居民人數，按比例分配每家醫共體的醫保資金總額；每家醫共體根據同樣的方式將醫保資金分配給下轄鄉鎮衛生院。

“通過醫保資金層層總額包干的方式，縣、鄉兩級醫療機構為了使醫保資金不流失，會主動整合醫療資源，提高醫療服務能力；另一方面，各級醫療機構也將工作重點從治病轉向防病，通過提高人民健康水平達到醫保資金結余。”任貴明說。

在2020年，安吉縣中醫醫院醫共體醫保資金留用金額達到2257.4萬元。該醫共體黨委書記夏永法介紹：“我們系統分析了轄區內14萬居民的疾病發生情況，在農民體檢項目基礎上免費增加了胸部CT檢查，2020年發現了早期肺癌患者20余例。雖然醫共體總院需承擔近100萬元的費用，但早干預、早治療所節約的醫保基金費用要遠遠超過這一數字。”

《實施意見》中進一步指出，推進緊密型縣域醫共體建設試點，逐步實現縣域醫共體內行政、人事、財務、業務、用藥目錄、信息系統等統籌管理。探索對緊密型縣域醫共體實行醫保資金總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。允許有條件的地方探索將基本公共衛生服務經費、基本藥物制度補助等相關經費打包給緊密型縣域醫共體統籌使用。

正如詹積富所言，醫保資金用于醫療只是基礎，用于健康才是目的。“醫改的最終目標就是讓病人減少的同時，醫務人員的收入還能更高，真正實現以人民健康為中心。”