2018年，國務院辦公廳相繼印發了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》《互聯網醫院管理辦法(試行)》等文件鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，規范了互聯網醫療服務新業態的準入和監管，標志著新業態政策體系基本建立。截至2019年11月，全國已有294家互聯網醫院，22個省份依托互聯網建立了遠程醫療平臺，市場規模由2億增長至2000億。

　　受新冠肺炎疫情影響，我國公立醫院互聯網醫療“異軍突起”，作為診療活動的主力軍，逐步實現了與互聯網企業和患者之間的互通聯動。但作為一個新興行業，醫院在互聯互通、線上線下服務融合、患者隱私保護、醫療質量與安全等方面存在一些問題，其中醫療質量與安全是互聯網醫院發展的核心與命脈。因此本文立足政策，通過分析文獻，基于醫院互聯網醫院的探索與實施情況，嘗試構建質量與安全管理框架及管理體系。

　　1 互聯網醫療的概念

　　互聯網診療是指醫療機構利用在本機構注冊的醫師，通過互聯網等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務。廣義的互聯網醫療分為網絡健康咨詢和網絡醫療服務。網絡健康咨詢包括以慢性病咨詢、健康指導等為特色的健康管理;網絡醫療服務既包括廣泛應用的網上預約掛號、導醫導診、檢查報告查詢等醫療服務，也包括醫療機構間通過網絡平臺共同向患者提供醫療服務，以及醫師通過網絡平臺直接向患者提供醫療服務的形式。狹義的互聯網醫療是指遠程會診、遠程診斷、互聯網醫院、電子處方等，也即互聯網醫療的核心內容。本文探討基于此進行相關質量與安全研究。

　　2 互聯網醫療質量與安全監管體系構建及應用

　　本文探討的互聯網醫療提供主體必須是依托互聯網技術構建的網絡服務平臺或具有資質的醫療機構，其主要形式有3種。(1)一方醫療機構邀請其他醫療機構通過網絡進行遠程會診和遠程診斷。(2)以公立醫院為依托構建的互聯網醫院，直接向患者提供醫療服務。(3)第三方的網絡醫療平臺，或通過線下實體醫療機構興辦，或直接注冊網絡醫療服務機構。“互聯網+醫療健康”服務過程及其產生的系列數據應可查詢、可追溯，且必須監管，對于其監管體系建立通常基于全面質量管理理論從組織承諾、組織結構、患者導向、流程導向和持續改進5個方面考慮。本文從以上5個監管方面搭建依托醫院的互聯網醫療質控體系，規范和引導互聯網醫療，推動高質量發展。

　　3 互聯網醫療質量與安全監管要點實踐

　　3.1 遠程會診質控要點實踐

　　遠程會診的醫療質量與安全體系由邀請與受邀雙方構成。以南昌大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)遠程會診為例，目前已完成遠程會診2000余例，其監管實踐主要有以下4點。(1)組織承諾上：我院建立了遠程會診中心，與100多所醫院建立遠程會診協議，協議的簽訂明確了遠程會診的邀請方和受邀方的責任與權利，明確遠程會診所引起的醫療事故要按照雙方在診療活動中發生失誤結果的多少來劃分責任。(2)組織結構與流程導向上：我院設立了會診中心辦公室，搭建了遠程會診流程，梳理了遠程會診質控要點主要是邀請方、受邀方和會診病歷三方面。邀請方質控要點是影像設備、申請單填寫、影像圖像質量、知情同意和診療意見落實等;受邀方的質控要點是會診人員資質、遠程人員培訓、遠程設備、會診時限、會診患者隨訪、會診診斷及治療質量、會診患者轉診率等指標;會診病歷質控要點是基于遠程會診特點，結合電子病歷的質控核心要點，從病歷項目完整、病情描述確切、劑量單位正確、醫學術語準確、書寫格式規范、輔助檢查恰當、影像制作正確7項對會診病歷進行監管。(3)患者導向上：嚴格落實患者知情同意制度，要求邀請醫院根據患者的病情和意愿組織遠程醫療服務，并向患者說明遠程醫療服務內容、費用等，征得患者書面同意，簽署遠程醫療服務知情同意書，不宜向患者說明病情的，應當征得其監護人或者近親屬書面同意。(4)持續改進上：通過對每項遠程會診案例的監管，每月對遠程會診案例的分析與總結，不斷發現遠程會診存在的問題，不斷持續改進推動遠程會診質量的提高。詳見圖1。

圖1 我院遠程會診流程圖

　　3.2 遠程診斷質控要點實踐

　　遠程診斷指遠程病理診斷、遠程醫學影像診斷和遠程心電診斷等。但當前在我國應用相對廣泛的形式主要為遠程影像中心，主要分兩種：一是“回復性”，由申請單位通過遠程診斷平臺向指定申請單位發送需求及相關影像資料，診斷專家可由申請單位指定或接受申請單位內部調配，形成診斷意見后下達診斷報告;二是“交流性”，由平臺內單位發起，在平臺主要負責單位組織下，本著交流學習的原則，對影像資料進行共享討論，最終形成診斷意見。我院早在2019年6月就建成了遠程診斷共享服務中心，為東湖院區、象湖院區和高新醫院提供集中的遠程放射、心電、病理診斷服務及臨床檢驗服務。其醫療質量與安全體系構建主要取決于受邀的醫療機構。要點內容主要包括遠程診斷制度落實、危急值報告制度與流程、人員資質、報告及圖像質量、診斷質量及時限性、糾紛責任劃分等，詳見表1。以資質為例，需考慮授權、具備執業資質及職稱;以遠程診斷流程為導向，重點強化申請材料、診斷結果、危急值報告的質量。(1)申請材料質控。申請材料要求申請方按要求填報內容完整準確，包括基本信息，如患者姓名、性別、年齡、住院號等;患者臨床病史和其他檢查結果;受邀方對申請單存疑應及時聯系申請方并記錄。(2)診斷報告質控。診斷報告一般項目填寫完整，內容的表述準確書寫規范，雙簽名。遠程診斷應符合時限規定，同時確保診斷與臨床實際情況符合率。(3)危急值質控。明確遠程診斷危急值報告內容與范圍，建立遠程診斷患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯，同時診斷單位發送危急值應符合邀請方規定。

表 1 遠程診斷質控要點

　　3.3 互聯網醫院監管體系構建要點

　　互聯網醫院將互聯網醫院的人員管理、處方審核、診療行為、患者隱私保護和信息安全等內容納入醫院醫療質量控制體系，成立醫院質量與安全管理委員并定期提交互聯網醫院醫療質量管理情況，實現線上線下一體化監管，確保醫療質量和醫療安全。本文從組織承諾、組織架構、患者導向、流程導向和持續改進5個方面闡述監管體系構建。開通一年余，我院累計用戶數149628人，免費提供醫療咨詢數20402人次。

　　3.3.1 組織承諾上。互聯網醫院平臺對外公示醫師、時限、服務范圍、制度和流程等內容，即為對患者的組織承諾，如監管上應避免公布上診醫師、藥師與實際診療醫師不一致，并與相應的醫療機構或第三方網絡醫療平臺建立聘用合同關系。避免提供虛假醫療信息服務，違規發布廣告、違規開展保健品推銷等違法行為。

　　3.3.2 組織架構上。互聯網醫院應有質量與安全管理委員，質量管理部門和信息技術管理部門(專門管理人員)，有資質的臨床醫師、藥師和護士三級組織架構。完善服務管理、信息安全、醫療質量控制與評價、在線處方管理、診療患者知情同意與登記、在線醫療文書管理、在線復診患者風險評估與突發狀況預防處置、人員培訓考核、網站安全、醫院網站故障突發事件的應急等各項制度，并加強落實與監管，促進質量持續改進，保障醫療安全。

　　3.3.3 服務流程導向上。互聯網醫院上線前需設計好線上問診服務流程、在線會診流程、處方、檢查和檢驗流轉等流程，明確各項環節診療服務內容和患者需提供的信息，充分發揮互聯網醫院的便捷性優勢，預留患者實時反饋渠道及時優化調整診療流程。

　　3.3.4 患者導向上。從患者隱私保護、患者危急值報告、患者滿意度調查、患者投訴途徑、醫療糾紛處理程序、患者隨訪等方面考慮患者反饋通路，減少患者安全漏洞，努力改善患者就醫體驗。

　　3.3.5 持續改進上。可以通過與標桿醫院比較，也可以源自患者反饋問題，也可以日常監管中發現，采用質量管理工具持續改進。以互聯網醫療的法律法規來說，互聯網醫療的定義、內涵和必備條件，行業對互聯網醫療主體的準入、注冊和登記要求進行界定管理;互聯網執業醫師資格和執業年限的標準;網絡醫療的法律責任和監管部門歸屬;網上電子處方的法律地位和醫保支付的可及性等問題均需要進行配套的政策引導，促使我國互聯網醫療的發展有法可依、有章可循。

　　4 小結

　　互聯網醫療質量與安全管理體系應根據不同載體的特性，做出相應的管理對策，但組織承諾、組織架構、患者導向、流程導向和持續改進等方面必須做到與傳統醫療的同質化管理。此外，針對互聯網的特性更應注意信息安全、診斷追溯、醫療服務閉環管理等問題。筆者梳理了國家衛生健康委對3種主流互聯網醫療質量管理的要求，提出針對3種服務模式分別提出針對各自特點的醫療質量管理方法和重點，遠程會診質控重點在影像圖像質量與會診意見，遠程診斷質控重點在報告質量與危急值報告，互聯網醫院的重點在于資質準入、問診質量與處方，以期實現線上線下一體化、同質化診療。

　　來源：《中國醫院》雜志2022年1月刊

　　作者：楊旭麗、伍姍姍、董蓬玉、吳眚、陳志平

　　單位：南昌大學第一附屬醫院