緊密型醫共體是區域醫療責任體制和效率機制的集合，像老百姓居家過日子(不是大醫院給小醫院幫忙)，每一分錢都要用到最需要的地方。

　　2019年，國家衛生健康委在全國啟動緊密型縣域醫共體建設試點，確定山西、浙江2省，以及其他省份567個縣(市、區，下同)共754個縣為試點縣;2021年，又增加新疆維吾爾自治區為試點省份。緊密型縣域醫共體以居民健康為中心，是指以縣級醫院為龍頭，整合縣、鄉、村醫療衛生資源，實施法人治理、資源共享、責任共擔的集團化運營管理模式，實現縣龍頭醫院和基層醫療機構共同發展，符合利益相關人員閉環管理的原理。在國外，英國整合式社區醫療、美國保健責任組織的經驗均證明了這個效果。反之，松散型醫聯體適用于專醫專科聯盟，需要通過核心技術、多方出資和綜合評估建立可持續的運營機制。

　　2022年4月20日，國家衛生健康委基層衛生健康司發布《關于做好2022年緊密型縣域醫共體建設監測工作的通知》。緊密型縣域醫共體(包括緊密型城區醫共體)是構建社區全專融合的基本保健服務體系，支持優生優育、居家養老;是構建醫防融合的“一防、二控、三救治”疫情防控體系，走出全面封閉的困區，建立后疫情時代的國家治理機制的必要條件，應當作為各級政府的首要任務之一，集中人力物力限期完成且持續發展。

　　以深圳市為例，在羅湖區醫院集團、大鵬新區健康醫療集團等緊密型醫共體，專科醫生下基層的工作收入可以高于在上級醫院的工作收入，小孩和老人的社區就診率超過70%。流動人口可以低費率參加深圳市三檔基本醫療保險，并實行家庭醫生首診和集團內就醫制度(20種大病除外)。社區醫院和家庭醫生團隊(含公衛醫師)組織醫務社工和防控功能小組進入居民樓、學校、機關、商場、車站等，做到了居民“共防”，醫共體“緊控”，確診病例轉送“救治”。在疫情防控中做到了封閉期短、集中移送少，危及正常醫療的次生災害最小化。

　　醫保付費是個機制，支付每分錢都要與居民健康有關，確保實現健康中國戰略目標。2020年2月，中共中央、國務院《深化醫療保障制度改革的意見》提出“建立管用高效的醫保支付機制”“探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費”“加強監督考核”等具體要求。縣域緊密型醫共體總額付費是在住院病組分值(DRG/DIP)和門診病組分值付費(APG)的基礎上，覆蓋簽約醫生團隊(診所)和社區醫院的首診、康復、慢性病管理等維護健康服務，實施人頭加權預算的總額付費，實行錢隨人走(非強制首診的現象)、結余留用的醫保支付政策。同時，基于高質量的臨床數據(資源耗費和患者信息)實施健康績效評估，將評估結果納入人頭加權預算(高權重)和獎勵機制。緊密型醫共體醫保總額付費機制建設需要具備如下五個條件：

　　一是緊密型醫共體落在實處，不包括半緊密和假緊密的情況。各地衛健部門要把好關，全力支持縣域緊密型醫共體建設(包括城區緊密型醫共體)，實行管辦分離，加速信息共享平臺建設。同時推進家庭醫生團隊建設和簽約服務，減少異地就醫和就醫者流失的問題，為實行首診制奠定基礎，也為醫保對家庭醫生簽約服務進行績效考核與獎勵奠定基礎。各地醫療保障局要在對緊密型醫共體驗收達標后，再考慮醫保總額付費問題。

　　二是強化總額預算管理，實現醫療保險基金支出合理分布。在地市統籌的基礎上，建立城區和縣域緊密型醫共體總額預算和結算管理制度。預算總額包括按人頭發生的住院和門診病組費用、家庭醫生團隊和社區醫院慢性病管理、康復護理(非長期照護)等維護健康服務的費用。結算管理要考慮預付款、結算周期、錢隨人走(在緊密型醫共體、統籌地區之外就醫)等問題。

　　三是建立人頭加權預算公式，避免按人頭撥款的做法。2003年，在SARS病毒疫情防控中，我國清楚地意識到基層公共衛生和基本保健發展不足的危害性;2009年以后，按照新醫改方案加大了對基層公共衛生和基本保健的扶持。但由于缺乏體制機制保障，一些地區大型醫院仍在虹吸基層的優質人力資源，一防二控三救治疫情防控體系缺乏體制機制的支持，這將影響后疫情時代的經濟社會發展模式。人頭加權預算公式包括區域疾病譜、區域健康績效、家庭醫生簽約服務績效、往期醫藥費用(含住院、門診、康復等)、區域經濟發展水平、區域人口結構等因素及其權重，不僅僅參考往期實際醫藥費用。

　　四是實施健康績效評估與獎勵。健康績效評估是實施結果導向付費和價值付費的工具，應當納入人頭加權預算，并占有較大權重;再加績效獎勵即對健康結果實施兩次支付。它不同于以往的工作績效評價和滿意度評估。其主要特征如下：

　　(1)是基于臨床數據(采集實行病組分值付費兩年以上的臨床數據)和參保人臨床狀況評價醫藥醫保資源配置和消耗情況的政策工具。可用于評價家庭醫生團隊、緊密型醫共體的工作績效，甚至評價地方政府及其不同部門維護健康的工作績效。為保證臨床數據質量，應當在實行病組分值付費(DRG/DIP)一年以上的地區開展試點，總結經驗后再逐步推廣。

　　(2)根據健康績效評估結果建立獎勵機制，可以引導緊密型醫共體建立“頂天治病救人，接治重癥(提高CMI值);立地維護健康(減少疾病)”的發展策略和績效管理模式，實現結余留用、績效獎勵的醫療保險基金使用模式。

　　(3)引導醫保支付從以治病為中心向以維護健康為中心轉變，實現基本醫療保險基金支出在醫療中心、三級醫院和社區醫院之間的合理分布。

　　五是醫保知識庫和智能監控體系嵌入緊密型醫共體。縣人民醫院、中醫院等均為醫保定點服務機構。醫保可以基于城區和縣域緊密型醫共體的信息系統，以知識庫、規則庫為依托，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保險基金的情形進行全流程監控。制定緊密醫共體使用醫保基金管理辦法和監督辦法，確保緊密型醫共體按照相關規定使用醫保資金，避免出現龍頭醫院過多占用醫保資金、對社區醫院和家庭醫生服務績效獎勵不到位等問題。

　　最后，為了加速縣域緊密型醫共體建設，在實施健康績效評估有困難的地區，當地醫保部門可以和衛健部門協同采取如下措施：

　　(1)制定總額預算和結算管理辦法。

　　(2)人頭預算加入區域年齡結構、疾病譜、簽約服務情況，有條件的在實施健康績效評估后嵌入這個參數。

　　(3)從家庭醫生團隊續約年限和代際簽約小額獎勵做起。醫保基金支付家庭醫生服務是必然趨勢，如何支付是個挑戰。醫保基金應當用于補償服務和獎勵績效，并非家庭醫生簽約的行政費用。建議醫保基金“花小錢、辦大事”，對家庭醫生支付續約獎勵(從簽約第2年開始支付，在第3、4、5年實施累進增加支付額)和一個家庭多代人共簽獎勵，這有利于了解家庭遺傳因素、提高醫從性、改善家庭生活習慣，促進家庭參與基本保健管理，獲得慢性病管理的良好效果。該項獎勵可以由緊密型醫共體轉付或者由醫療保險經辦機構直接支付(有利于智能監控和整合信息平臺)。

　　(4)建立區域衛健和醫保通用的家庭醫生簽約服務和臨床健康績效統計系統和數據庫，半年后開始實施健康績效評估，可以從簡化版評估到標準版評估。通過健康績效評估完善人頭加權預算制度，在地市統籌下的區域緊密型醫共體之間，以維護健康為中心建立競爭機制。

　　(作者供職于清華大學醫院管理研究院)

　　來源：第一財經