近年來，門診診療服務(wù)提供方式由傳統(tǒng)的線下就診模式逐步向線上線下一體化的智慧服務(wù)門診模式轉(zhuǎn)變。2020年以來，國家衛(wèi)生健康委先后印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》 《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021-2025年)的通知》，明確提出建立醫(yī)療、服務(wù)、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)方向，大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療，為患者提供高質(zhì)量、高效率、更加安全、更加體貼的醫(yī)療服務(wù)。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“北京同仁醫(yī)院”)是一所以眼科、耳鼻咽喉頭頸外科及變態(tài)反應(yīng)科為國家重點(diǎn)學(xué)科的大型綜合三甲醫(yī)院，工作日日均門診量1萬人次左右。隨著門診常態(tài)化疫情防控、智慧醫(yī)院建設(shè)等工作的不斷推進(jìn)，北京同仁醫(yī)院探索構(gòu)建讓患者就醫(yī)更便捷、讓醫(yī)生診療更有效的線上線下一體化智慧門診診療服務(wù)模式，推動(dòng)智慧門診高質(zhì)量發(fā)展。

　　1 構(gòu)建智慧門診診療服務(wù)模式

　　1.1 豐富線下門診智慧服務(wù)場(chǎng)景

　　北京同仁醫(yī)院自2016年試點(diǎn)開展依托微信、自助機(jī)具的非急診全面預(yù)約服務(wù)，2020年起根據(jù)《北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于我市二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行非急診全面預(yù)約的通知》等要求，全面推行分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)、檢查。門診逐步實(shí)現(xiàn)就診分時(shí)段報(bào)到-叫號(hào)-就診，續(xù)診-報(bào)到-叫號(hào)就診，檢驗(yàn)-報(bào)到-叫號(hào)，減少患者等候聚集。實(shí)現(xiàn)檢查項(xiàng)目自動(dòng)統(tǒng)一預(yù)約時(shí)間，提升患者就診效率。實(shí)現(xiàn)智能機(jī)器人單據(jù)解讀功能及院內(nèi)導(dǎo)航，豐富線下智慧服務(wù)場(chǎng)景，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了錯(cuò)峰就醫(yī)、有序就診。

　　1.2 優(yōu)化線上互聯(lián)網(wǎng)門診服務(wù)流程

　　依托北京同仁醫(yī)院APP開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，提供初診患者在線咨詢，復(fù)診患者在線復(fù)診、檢查檢驗(yàn)開單預(yù)約、線上續(xù)方等線上診療方式。醫(yī)院不斷豐富互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)內(nèi)涵，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保脫卡結(jié)算和藥品快遞到家。擴(kuò)大門診科室互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)范圍，將線下患者特別是外省復(fù)診續(xù)方開藥的患者充分向線上轉(zhuǎn)移，著力提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)能力。打造供覆蓋診前、診中、診后的全流程線上線下連續(xù)性服務(wù)，持續(xù)在疫情常態(tài)化防控期間為患者健康保駕護(hù)航。

　　1.3 強(qiáng)化信息化服務(wù)技術(shù)支撐

　　做好智慧門診配套技術(shù)支持，提升患者端就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)生端診療效率。優(yōu)化使用結(jié)構(gòu)化電子病歷，應(yīng)用CA電子簽名，完善基于醫(yī)院電子病歷神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的醫(yī)院個(gè)性化智能分診。實(shí)現(xiàn)電子醫(yī)保就醫(yī)憑證就診，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)門診診療過程中智能臨床決策支持的應(yīng)用。逐步構(gòu)建起面向患者服務(wù)、面向臨床醫(yī)護(hù)和醫(yī)院管理者的線上線下一體化智慧門診診療服務(wù)模式(圖1)。

圖1 智慧門診診療服務(wù)模式

　　2 拓展患者端智慧服務(wù)方式

　　2.1 全面推行非急診全面預(yù)約，豐富自助機(jī)使用功能

　　北京同仁醫(yī)院自2016年起逐步上線100余臺(tái)具備預(yù)約掛號(hào)、取號(hào)、繳費(fèi)功能的自助機(jī)具與檢驗(yàn)報(bào)告自助打印機(jī)，并在使用過程中不斷迭代更新，完善自助機(jī)具功能。2020年起上線60余臺(tái)可完成建卡、取號(hào)、繳費(fèi)、就診與檢查報(bào)到、部分檢查改約、打印檢驗(yàn)報(bào)告及電子病歷、查詢出診信息等諸多業(yè)務(wù)的一站式自助機(jī)，配備50余名專職導(dǎo)醫(yī)服務(wù)人員指導(dǎo)患者有效使用、做好機(jī)具日常維護(hù)。注重對(duì)老年、殘障等患者開展同質(zhì)化服務(wù)，將人工服務(wù)及收費(fèi)窗口資源向使用智能終端有困難的患者人群傾斜，提升全人群就醫(yī)體驗(yàn)。2017-2021年，自助機(jī)具掛號(hào)(含微信端)、取號(hào)、繳費(fèi)、建卡量等除2020年受疫情影響外，均呈逐年上升趨勢(shì)(表1)，體現(xiàn)患者對(duì)自助服務(wù)的認(rèn)可、接受與適應(yīng)。

表1 2017-2021年北京同仁醫(yī)院微信、自助機(jī)服務(wù)統(tǒng)計(jì)情況

　　2.2 完成醫(yī)院APP搭建上線，不斷拓展應(yīng)用模塊

　　搭建上線北京同仁醫(yī)院APP軟件，患者可通過APP完成基本的預(yù)約掛號(hào)、門診報(bào)到、排隊(duì)叫號(hào)、自助繳費(fèi)，進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)在線復(fù)診、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目改約、智能分診、院內(nèi)導(dǎo)航，查詢電子病歷、藥品處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、手術(shù)等。同時(shí)，APP提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生等基本信息與就醫(yī)指南查詢，進(jìn)行滿意度調(diào)查及預(yù)約住院登記。APP中可生成就醫(yī)二維碼，一部手機(jī)可實(shí)現(xiàn)信息引導(dǎo)下患者就醫(yī)流程中診前、診中及診后環(huán)節(jié)運(yùn)行的連續(xù)、順暢的院內(nèi)線上線下診療通路。

　　2.3 逐步推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療，引導(dǎo)復(fù)診患者線上診療

　　根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》等要求，北京同仁醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療于2020年11月正式上線，通過APP開展復(fù)診患者在線開藥開具檢查檢驗(yàn)、免費(fèi)咨詢、檢查預(yù)約、查看病歷、查看化驗(yàn)結(jié)果及藥品快遞到家等醫(yī)療服務(wù)。目前已有眼科、耳鼻咽喉頭頸外科等10個(gè)科室30余名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師、護(hù)師和藥師提供在線服務(wù)，其中40%為副高以上職稱，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疫情防控期間院內(nèi)人群聚集和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者就醫(yī)省時(shí)省力又省心。

　　2.4 提供精準(zhǔn)智能導(dǎo)診服務(wù)，患者就醫(yī)不走冤枉路

　　在現(xiàn)有依托互聯(lián)網(wǎng)海量數(shù)據(jù)的智能分診系統(tǒng)基礎(chǔ)上，北京同仁醫(yī)院試點(diǎn)構(gòu)建醫(yī)院個(gè)性化的智能導(dǎo)診服務(wù)。服務(wù)計(jì)劃基于醫(yī)院現(xiàn)行門診電子病歷系統(tǒng)，利用人工智能機(jī)器學(xué)習(xí)不斷豐富語料庫，提升關(guān)鍵詞抓取度和關(guān)聯(lián)準(zhǔn)確度，完成數(shù)據(jù)處理。明確深度學(xué)習(xí)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型選取、訓(xùn)練與搭建方式，構(gòu)建智能導(dǎo)診結(jié)構(gòu)模型，提供患者精準(zhǔn)導(dǎo)診建議，形成一組可推廣的智能導(dǎo)診“同仁”解決方案。

　　2.5 多碼合一防疫信息智能查詢，助力門診疫情防控

　　北京同仁醫(yī)院在市屬醫(yī)院中率先實(shí)現(xiàn)入院防疫篩查“多碼合一”。患者入院就診時(shí)一次掃碼，即可完成流調(diào)填報(bào)、健康寶查驗(yàn)、核酸和疫苗接種情況顯示，并利用信息推送方式囑咐患者來院前完成基礎(chǔ)信息填報(bào)，減少患者因進(jìn)入醫(yī)院、診區(qū)核驗(yàn)防疫信息時(shí)人員聚集引發(fā)的院感風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院不斷優(yōu)化幫老助殘進(jìn)院流程，同步配置智能流調(diào)設(shè)備，不具備智能手機(jī)的老年及特殊患者群體可刷身份證或社保卡完成流調(diào)信息錄入，提供入院篩查、掛號(hào)、繳費(fèi)等多過程的老年友善服務(wù)。

　　3 提升醫(yī)生端智慧診療效能

　　3.1 依托電子病歷提升醫(yī)院信息化建設(shè)，提升智慧水平

　　根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》等要求，北京同仁醫(yī)院電子病歷水平達(dá)四級(jí)要求，具備一定的決策支持功能，并逐步完善形成結(jié)構(gòu)化的門診電子病歷。醫(yī)院計(jì)劃探索通過對(duì)APP掛號(hào)的患者進(jìn)行病史采集并與連接到電子病歷系統(tǒng)的預(yù)問診功能，節(jié)約醫(yī)患雙方問診時(shí)間，簡(jiǎn)化病歷書寫，提高門診服務(wù)效率。目前門診電子病歷在各個(gè)科室均要求使用，書寫率與書寫質(zhì)量納入科室績效考核指標(biāo)，2022年電子病歷使用率計(jì)劃提升至90%。

　　3.2 通過電子簽章確認(rèn)醫(yī)師身份，提升診療效率

　　為保證電子病歷的真實(shí)性、不可否認(rèn)性等問題，優(yōu)化在線開具電子處方、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等互聯(lián)網(wǎng)診療流程，北京同仁醫(yī)院依據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，制定《數(shù)字證書管理辦法》。醫(yī)院醫(yī)生可通過基于CA的Ukey或手機(jī)二維碼等安全認(rèn)證方式，確認(rèn)授權(quán)登錄用戶的真實(shí)性及有效性。電子簽章數(shù)字證書的規(guī)范使用，可在保障電子簽署相關(guān)醫(yī)療文書安全性、唯一性的基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)療文書無紙化簽署，逐步建立門診診療服務(wù)的無紙化流程，促進(jìn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全保障體系的建設(shè)。

　　3.3 通過身份識(shí)別驗(yàn)證實(shí)名就醫(yī)，提升安全能力

　　門診患者在線上、線下預(yù)約掛號(hào)及后續(xù)診療過程中，需要提供本人真實(shí)有效的身份證件、聯(lián)系方式及其他相關(guān)資料進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證后完成診療。在提升患者信息安全水平的同時(shí)，避免醫(yī)生號(hào)源特別是專家號(hào)源等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被不法分子通過信息技術(shù)手段非法占用，防止惡意騙保等行為的發(fā)生。

　　4 思考與建議

　　4.1 運(yùn)用智能決策助力醫(yī)院門診高質(zhì)量發(fā)展

　　在傳統(tǒng)的醫(yī)生根據(jù)專業(yè)知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)為患者制定治療方案的基礎(chǔ)上，探索依托智能決策支持幫助醫(yī)生在門診完成診療業(yè)務(wù)將成為門診高質(zhì)量信息化發(fā)展的新方向。北京同仁醫(yī)院將逐步構(gòu)建門診高質(zhì)量發(fā)展智能決策體系(圖2)，提供醫(yī)生輔助診斷、診療方案、安全提示及病歷質(zhì)控等功能，做好出診醫(yī)生的小助手。智能決策并不是單純的意義上代替醫(yī)生給出治療方案，而是依托醫(yī)療知識(shí)庫特別是以電子病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的本地化臨床知識(shí)庫，提供不同知識(shí)層級(jí)的醫(yī)生診療決策方案建議，提升高水平醫(yī)生診療效率，減少低年資醫(yī)生醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，綜合提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

圖2 門診高質(zhì)量發(fā)展智能決策體系

　　4.2 探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)互聯(lián)互通

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前開展范圍為面向復(fù)診患者開展慢性病、常見病的診療服務(wù)。當(dāng)前我國進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，根據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等文件要求，需加快完善以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體的分級(jí)診療體系構(gòu)建。醫(yī)院將在做好現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)工作的情況下，逐步探索在東城、亦莊等醫(yī)院所在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)等信息的互聯(lián)互通，暢通基層首診，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)連續(xù)性。通過發(fā)展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療，推動(dòng)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，有效發(fā)揮強(qiáng)基層的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，增加人民群眾就醫(yī)便利性。

　　4.3 完善一院多區(qū)智慧門診統(tǒng)一規(guī)劃管理

　　根據(jù)我國醫(yī)院一院多區(qū)的發(fā)展趨勢(shì)，可以分為新建型、租借型、兼并型。新建院區(qū)軟、硬件等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備完備，智慧門診服務(wù)場(chǎng)景構(gòu)建完善，患者體驗(yàn)較佳。與之相對(duì)，老院區(qū)受限于醫(yī)院環(huán)境布局及信息技術(shù)，智慧門診服務(wù)場(chǎng)景應(yīng)用較少，患者體驗(yàn)欠佳，易產(chǎn)生對(duì)比，降低醫(yī)院整體滿意度。醫(yī)院將根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021-2025年)》等要求，在合理規(guī)劃設(shè)置公立醫(yī)院分院區(qū)的同時(shí)，需進(jìn)一步做好分院區(qū)醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量及流程的同質(zhì)化管理，互聯(lián)共享信息數(shù)據(jù)，推進(jìn)“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)，提升現(xiàn)代化醫(yī)院管理效能。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2022年7月刊

　　作者：張川、賈小溪、李衛(wèi)紅、王立宇、尤慕西、陶蓓、田瑋

　　單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

　　(參考文獻(xiàn)略)