積聚智慧，暢所欲言

　　醫囑(Physician order)是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是醫院HIS系統設計運行的主線，也是三單一致(醫囑單、收費單、報告單)和七吻合(醫囑單、病歷記錄、處方、治療記錄、報告單、收費單、票據)的醫療規范檢查重點和醫保飛行檢查重點。但是不是所有的醫囑都已經記錄到系統里了?術中診療醫囑、?？茣\醫囑、造影劑醫囑、醫技科室發現檢查異常后的伺機追加型檢測(reflex testing)醫囑等特殊醫囑，HIS系統該如何處理?這些醫囑最終處理規則的確定醫務管理部門和信息部門分工與合作的邊界在哪里?各個醫院相同細分場景的處理方式和效果有無差異，未來能否統一?這些可能不太被關注的醫院信息化建設基礎問題的討論貌似簡單，卻彰顯功力，更折射了醫療信息人忙碌而又不斷精進的日常!歡迎關注CHIMA專家們關于醫囑話題的熱烈討論?！狢HIMA副主任委員 朱衛國

　　各位大咖，請教一個問題：所有醫生的指令(比如處方，檢查檢驗申請等)都應該記錄到醫囑清單里嗎?

　　應該遵循病歷書寫規范相關的要求。

　　我們在接受相關檢查的時候，專家表述比方手術的在手麻記錄單上反應，醫囑單上沒有的也可以或在病程記錄里書寫。

　　按照醫保檢查要求，是都必須記錄，以醫囑為準。

　　有些醫囑實際上并不是醫生下達的，比如，伺機追加的檢驗項目。

　　醫囑里應該有，醫囑是對內對外規范醫療行為的信息，具有法律效力;申請單只是對內通知信息，是內部協同消息，不具法律效力。

　　對于非醫生下達的，其實醫保審查相當嚴格，說明寫的不好，是會被認定不合理的。

　　對于臨時增補的醫療行為，可以口頭醫囑或后補醫囑，由有醫囑權限的醫務人員開具，比如麻醉醫師等。

　　我也認為應該都有醫囑，因為一切診療的源頭應該是醫囑。

　　細菌培養+藥敏，也是個特殊的例子。

　　這個例子舉得好，很有代表意義。

　　醫囑有不止一種類型，全血細胞計數(血常規)也是，如果遇到可疑血液病，會追加手工分類。

　　那什么是醫囑呢?

　　是的，其實是要醫師去下達醫囑的，管理我理解更多還是管底線，保安全。如果醫生都是華益慰這樣的好醫生，那是可以無為而治。其實醫生很規范，很嚴謹。

　　其實就是兩個關鍵詞，一是必須有醫囑，二是必須有權限。

　　醫院信息化是信息技術、醫療業務和醫院管理三位一體的事業，所以需要學一點業務、懂一點管理和掌握一些技術的綜合能力。

　　普遍適用于任何崗位。

　　舉個例子說，不管是長期醫囑還是臨時醫囑，都要歸入病歷長期保存的，而各種申請單通常保存期限為3個月。這就表明兩者之間的作用地位和法律效力的差異吧。

　　造影劑是不是需要直接的醫囑，還是檢查申請本身就涵蓋了?

　　多數情況下，造影劑是包含在檢查醫囑和申請單中的，比如“支氣管造影”“心血管造影”或“同位素造影”，有少數情況需要補充造影劑的，可按規范開補充醫囑即可。

　　有時因為造影劑種類不同，放射科需要補充劃價(比如選擇進口造影劑)，這個不屬于補充醫囑范疇。

　　寧老解釋非常到位。

　　但是醫保有規定的，醫囑收費結果要三統一。

　　醫囑是個啥?誰能開醫囑?什么情況下需要開醫囑?醫囑在信息系統中如何體現(記錄)?貌似問了好多信息科工程師不該問的。

　　寧主任提出了一個最為關鍵的問題，我覺得這就是理論和實踐之間的差別，學院派和工程師。

　　敏超秘書長在引導后輩思考問題。學一些醫學業務知識，懂一點業務管理規則，對理解和改進信息系統會有很大益處的。這也是我們醫信人不斷努力的目標吧，共勉。

　　各位大佬，檢驗的靜脈采血計費規則，大家如何做的?比如A科室下的醫囑，B科室執行的，績效如何分配?還有同一個患者在不同的門診就診，都下了靜脈采血費相關項目，是只收一次費還是每做一次都收費?

　　第一個問題，績效分配看績效部門如何定，信息科執行。

　　第二個問題，按收費時點的計價單算，如果病人拿著兩個采血計價單(醫囑、檢驗申請)一起去計價繳費，就算一次。如果病人先計價一次后來又計價第二個單子，就按兩次采血算。

　　因為種種原因，執行采血的是不同的科室，單一個采血執行的費用就很難算。

　　各醫院不一樣，有的是誰開單算誰的，有的是誰執行算誰的，也有的是開單和執行科室平分。先看管理規則吧，然后才是信息執行的事。

　　比如A科室下的醫囑，B科室執行的，績效如何分配?！@是績效小組定的吧，就是開單提成比例和執行提成比例問題，系統只需要給每筆費用的開單科室和執行科室數據即可，具體定多少是績效小組定的。

　　還有同一個患者在不同的門診就診，都下了靜脈采血費相關項目，是只收一次費還是每做一次都收費——主要看是否在一個抽血室抽，按執行時間分類匯總一下就知道收多少個了。

　　有一種例外就是，如果信息科很強，懂業務管理，其他部門都聽信息科的，那信息科可以做主。

　　首先是檢驗科做好規則，包括合管后計幾個試管費用、收幾次采血費用;其次是根據醫院流程決定采血費怎么收，比如我們采血窗口不收費，那么采血費需要在手機或自助機上交，如果采血費由采血護士收，就不存在采血費收取的問題。

　　我認為還是要歸口管理，信息強也不能越俎代庖。

　　同意，業務和IT要合作，IT不可能把業務的事情做了。

　　這就是慣例(大概率事件)和例外(小概率事件)的關系問題。

　　第二個問題，一般來說病人看一個科就去做檢驗檢查，把血抽了再去看第二個科，這時再抽血已經不能合并操作了，所以只能第二次收抽血費吧。

　　所以是否合并抽血費，就看收費窗口能否一次性看到兩個需要抽血的申請單吧，可以看到的就合并為一次操作收費，當時看不到就按當次收抽血費。

　　可以幫其他科室梳理清楚，然后還是他們負責提交文檔。責任還得落他們頭上，我們只是輔助。各部門的責任，可不能因為信息化建設變成了信息科的責任了。

　　各部門必須承擔起各自的責任，形成信息化合力。

　　血的教訓，印象自然深刻。

　　以前這些抽血費、試管費都是在收費窗口由收費員附加的，2013年為了上自助機繳費，我自己在HIS門診醫生站保存醫囑的時候設置了附加費生成功能，會根據醫囑的各種用法、流向、類型產生不同的附加費用，后臺有規則設置，彈出給醫生確認后就自動產生了一條收費條目，但也不是特別準，要不斷修正規則，特別是靜滴的沖管用的注射器比較麻煩。

　　有的HIS做的比較死，有的HIS做的比較活，可以根據醫囑規則自動生成收費條目，比如檢驗申請自動加收抽血費等，輸液自動加收用品費等……

　　還有少量需要視情確定的費用，再由作業窗口補劃價去繳費(比如增加了一支注射器啥的)

　　問一下各位，你們醫保病人術前禁食禁水，術晨那一頓口服藥你們醫院還計價收費不?

　　這意思就是說，程序中有無判斷，部分麻醉方式的病人，術前自動停止所有長期醫囑?

　　部分麻醉方式指全麻、椎麻……等需要禁食禁水的病人。

　　那還是按照傳統方式，手術完成后開術后醫囑(紅線下)時再停手術之前的長期醫囑嗎?

　　這是精準醫療和精準管理的一個盲區。

　　我們醫院曾經做了術前自動停長期醫囑結合手術申請單的麻醉方式，全麻和部分特定局麻方式是自動停。但是運行一段時間取消了，因為有些科室是要求不停醫囑，有些要求飲食不停其他要停，規則太復雜(眾口難調)。最后還是改為只有全麻是自動停，其他麻醉方式一律是醫生手動選擇，但是可一鍵操作選擇需要停的醫囑類型，藥品、檢驗檢查、飲食、文字～等。

　　實踐出真知啊，醫囑和收費如何對應的?

　　做綁定，醫務科審核后財務維護。

　　其實這首先是一個醫療規則問題，然后才是軟件如何配合執行的問題。

　　這里可以考慮做一個業務規則條件庫，啥樣的手術麻醉需要預先停止哪類長期醫囑，可能有十幾種情況判斷和相對應的醫囑處理方式，按業務規則自動處理醫囑，條件參數庫可維護。

　　這樣在軟件上就可以以不變應萬變，規則可按業務需求添加和修改，軟件不用動了。

　　嗯，多么經典的場景，技術與業務隔離的設計。

　　還要加上科室和醫療組。因為同一個科室，不同主任術式不同結果也可能不同。關鍵是這個規則庫的整理，臨床需求往往是零碎的，醫務處又沒多大興趣參與。

　　主要是和麻醉關聯比較大，和術式沒啥關系的

　　太對了，這也是openEHR臨床知識庫面臨的關鍵挑戰，專業人員沒有興趣或時間去維護。

　　是的，需要在醫療部門主持下，匯集整理各種情況，合并同類項。

　　學會是個不錯的平臺，可以結合眾包之類的方式，去沉淀一些常用的規則。

　　比如全麻都要停止術前醫囑，重開術后醫囑，而局麻因手術較小而不用停所有術前醫囑，其他“半麻”情況可能各不相同。

　　不能再這樣下去，每家醫院都自己去痛苦摸索和重復投入。

　　合理用藥的規則也是組織專家搞的，考慮到手術可能因其他情況而停止或延期，停止的術前醫囑可能需要恢復(原術前治療方案沿用)，所以在醫囑狀態上可增加一類“暫?！?，如果手術按期進行則醫囑從暫停自動改為停止，如果手術停止則醫囑從暫停自動改為恢復(延續)執行。增加暫停類醫囑主要是為了在手術停止情況下，便于不用人工干預就可恢復該類醫囑為執行狀態。

　　不是暫緩執行?

　　暫緩執行的意思是還要執行的，而暫停是暫不執行，有可能徹底停止或恢復。名詞還可以再斟酌的，主要是內涵要搞準了。傳統手工作業流程沒有這么精準的要求，常規是手術結束后，醫生在醫囑記錄單上劃紅線寫“術后醫囑”，表示自動停止術前所有醫囑，紅線下重新開立新的醫囑(術前醫囑需要保留的也重開一遍)。這就在術晨(0點之后)到術后(可能是上午10點，也可能下午幾點)之間的若干小時內仍記錄為執行術前醫囑，其實有許多已經沒有執行了(例如禁食禁水的口服藥等)。這需要臨床給出一個業務規則來處理。

　　醫保罰術晨口服藥違規收費也是有道理的，病人按要求沒吃藥但醫院計費了。

　　這個問題曾經考慮過，真正做起來不容易。

　　CPOE是電子病歷核心功能組件，就藥品醫囑而言一般考慮三個維：醫囑類型(臨時、長期)、生效生命周期內的時間序列(開始、暫停、繼續、結束)、有效醫囑的計費。這三個維度是相互依存和作用的，需要頂層規劃和設計。醫保飛檢選擇的場景，就是在以上特殊時間序列下(圍手術期)，特殊類型的醫囑及特殊有效收費的合理性。選擇這一場景無可厚非，就像電子病歷醫療質量閉環測評，選擇特殊場景是一樣的通過特殊性來檢驗普遍性。驗證方法其實很簡單，把特殊時間序列(圍手術)找出來，把收費記錄標上去畫個甘特圖，在所有并列收費記錄里找合理性。你會發現，不僅僅是藥品，在所有的醫囑包括護理醫囑、檢驗檢查醫囑、低值易耗記錄，可能都會有疑似情況 ，因為患者畢竟沒有“分身”。舉一反三，解決一個問題，就是解決一類問題。通過“用”上的問題，補上“體”上的漏洞。

　　說到醫囑后補的問題了。動作已經發生，醫囑還沒有記錄到系統中，包括寧主任講得術后補錄，也包括轉科之后的補錄，手術后補錄還好處理，畢竟下達醫囑的主體沒變化，但轉科后原科室醫生要補錄醫囑就麻煩了，不知道大家都是如何解決?

　　我們本科室可以授權給其他科室下醫囑，叫他科醫囑!

　　后補不單要補類型，補收費，還要補時間序列，以保證事后可驗證的有效性。

　　可能各醫院會有很多種轉科醫囑處理方法，比較一下看怎樣是更好的。

　　以上討論整理自CHIMA專家群的交流。