三級公立醫院的績效考核對推動醫療機構高質量發展提出了更高的要求，醫院如何應對這場“國考”的同時推動醫院管理內涵建設，是大家比較關注的焦點。醫療質量是醫院得以生存和發展的重要因素，科學的醫療質量管理體系是醫療安全的保障。貴州醫科大學附屬醫院(以下簡稱“我院”)多年來一直在探索質量管理體系的建設，特別是在2019年開始公立醫院績效考核后，圍繞“國考”指標對質量管理體系進行改進和重塑。本文就醫療質量管理的體系建設中面對三級公立醫院績效考核醫療質量指標的工作改進體會和實踐，建立了以保障醫療安全為核心、提高醫療服務質量為目的的綜合評估考評體系，開展對全院57個臨床科室及病區、17個醫技平臺科室的全覆蓋個性化考評，擬推動醫院醫療質量管理工作更加全面、深入、系統地開展，促進醫院高質量發展。

　　1 醫療質量管理體系構建原則和方法

　　1.1 醫療質量管理體系構建原則

　　遵循2016年頒布實施的《醫療質量管理辦法》《三級綜合醫院評審標準實施細則(2020年版)》和三級公立醫院醫療質量相關指標要求，在原有質控體系的基礎上，綜合考慮質量管理穩定性、持續性、成效性等因素，結合醫院目前發展的自身情況，制定醫療質量綜合評價實施細則，通過征求各相關專業專家意見及各管理委員會后確定施行。

　　1.2 實施四級立體化管理體系

　　建立院級、職能部門、科室、醫療組長的四級質控體系，設置醫療質量院長負責制、職能部門一把手負責制、科主任負責制、治療組長負責制，并在各個科室設立質控員。全院各層各級質控檢查動態監控，逐級負責，雙向反饋準確的醫療質量控制信息，加大質控督查力度，及時掌控質控信息，實現環環相扣形成從點到面的監控體系。

　　2 體系架構設計及指標設定

　　將標準分為臨床及醫技科室兩套考核體系。臨床科室分為手術科室和非手術科室，重癥醫學專業單獨考評，醫技科室根據專業特點，設置個性化考核指標。各科室每月考評基礎分為100分，每個項目加分原則上不得超過本項目得分;扣分扣完該項目得分為止。

　　2.1 臨床科室考評

　　包括醫德醫風、醫療質量、病案質量、門診質量、護理質量、醫院感染、臨床用血、藥事等8個管理單元按百分制考評。考評標準的制定嚴格遵循國家、省及醫院的有關要求，根據各專業特點，并結合三級公立醫院指標導向和醫院近幾年的管理經驗，2021年加大了院感防控、門診、藥事管理的考評權重，由于依法執業成為前置條件不再參加考核，因此將原來的25分降到了10分，各考評單元權重及主要指標見表1。

表1 臨床科室醫療質量控制考評指標體系

　　2.2 醫技科室考評

　　在2021年開始探索醫技科室的考評，考核的科室有影像、超聲中心、檢驗、輸血、麻醉、核醫學、心電圖、高壓氧、病理、內鏡中心、藥劑科、血液透析及其他臨床科室實驗室(按照10%權重計入科室醫療質量考評成績中)等17個平臺科室。包括行風服務、醫療質量、醫院感染、設備耗材等4個管理單元按百分制考評，由于專業不一樣，在醫療質量考評的細則上實行一科一方案。各考評單元權重及主要指標見表2。

表2 醫技科室醫療質量控制考評指標體系

　　2.3 重要考核指標設置

　　在醫療質量考評內容上，結合“國考”指標及目前的醫院管理特點，將各項手術占比、病案首頁質量、基藥占比等納入《醫院績效考核方案》二級指標管理，不再重復考評。科室醫療質量管理(月總結報告)、核心制度執行、運行病歷管理等作為全院的共性指標，臨床科室中的臨床路徑、平均住院日等指標根據學科特點個性化設置;手術科室中安全類指標如手術并發癥發生率、I類切口感染率、非計劃再次手術發生率等作為重要醫療指標，權重占比高;非手術科室中單病種質量與控制管理、超30天住院患者管理、合理用藥等作為主要考核指標。

　　3 考核機構設置及具體實施

　　醫療質量考核由醫院醫療質量安全管理委員會(以下簡稱“委員會”)統籌協調其他委員會完成，委員會辦公室設置在醫療質量與安全管理處(以下簡稱“質管處”)，考評工作由質管處負責落實及設施。每月由質管、醫務、門診、院感、護理、輸血、病案、藥劑、設備等9個部門按各個質量單元的考評細則，以科室(病區)為單元完成考核及評分，匯總得分結果反饋至委員會，每月召開醫療管理委員會會議，通報醫療質量考評結果，按照科室得分進行排名，結果與各科室月績效掛鉤。

　　4 考核成效

　　經過1年的醫療質量管理體系重塑考評實踐，有效地強化了全院醫療質量安全意識，各部門積極參與醫療質量管理，基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量有了一定的提升。2021年平均住院時間較2020年縮短了0.64天，病例組合指數(CMI)增加了0.1，住院患者死亡率從0.80降到了0.62，出院患者手術占比、四級手術、微創手術占比都得到提高，手術并發癥發生率、I類切口感染率、非計劃再次手術率等安全類指標均下降，詳見表3。

表3 醫院2020-2021年主要醫療指標完成情況

　　5 考評體系特點

　　5.1 醫療質量考評實施質管員網格化和專項管理模式

　　針對醫療質量管理制定出網格化管理人員及分工，對全院醫療質量及安全方面問題實行質控員的網格化管理，影響醫療質量及患者安全的重要指標采用專項專人管理，如手術安全類指標、合理用藥、死亡率均采取專項專人管理。在全面質量管理實施過程中，有關醫療質量及患者安全的重要指標運用PDCA管理工具，從設立工作目標，根據實際情況制定切實可行的實施方案，經過一個周期的循環后找出成績和不足，抓住影響醫療技術效果的主要因素的質量問題的主要內容，并以此為依據制定下一周期的質量目標。

　　5.2 設立臨床及醫技科室個性化考核指標

　　根據《三級綜合醫院評審標準實施細則(2020年版)》中對重點專業的質量控制要求，對一些重點專科加入國家專科質控指標進行考核，合理制定指標體系設計及其權重設計。醫院全面質量管理既要有科學性，又要有實用性和實操性，質量控制的基礎是數據量化指標，制定質量標準應從實際出發，評價指標也要兼顧可操作性，便于進行考核與評分。醫技類專業性較強，統一的評價指標難以實施，且職能部門管理者受專業知識所限，往往趨于格式化質控，內涵質控存在很大程度上的欠缺。為提高質控水平，醫院根據各專科特點，與專科共同制定具有專科特色考核標準，特別是將影像、B超的預約時間納入質控考評，將檢驗科和病理科的報告及時性納入質控考評，增設了臨床對醫技科室的滿意度考評。

　　5.3 醫療質量的檢查與評比

　　分析判定醫療質量應盡可能使用量化指標，力求使質量考核中的人為因素減少到最低水平，使評價結果盡可能趨于合理。我院采取標準計分評價的方法，制定各自的應得分數及扣分標準，由于醫技科室的專業性不同，邀請院內具有相同專業工作背景的專家進行質控檢查，提高醫技科室質量內涵。組織檢查后計算出被考核對象的最終考核分數，根據分數高低進行排名，并將排名與其經濟收入同步。

　　5.4 重視手術安全類指標監管和考核

　　重視手術安全的核查管理。有文獻報道，進行手術安全核查可以使心臟手術術后死亡率下降，手術安全核查給醫療手術團隊不是技術上的提高，而是管理流程上的重要提醒和提示，從而防范醫務人員犯“低級錯誤”的可能性。我院質控員每周2次到手術室進行安全核查，將首臺及接臺醫生遲到、手術暫停率、安全核查及術前醫療文書的書寫情況納入質控考核扣分，每周在手術管理委員會群中通報核查情況，讓手術安全核查切實落到實處，降低醫療風險，保障患者安全。

　　5.5 加強住院患者死亡病例監管

　　住院患者死亡率是衡量醫院質量的一個重要指標，質管處設置死亡病例專干質控員，每日查看全院死亡病例情況，對死亡病歷書寫規范性、診療過程是否規范等進行梳理，形成臺賬管理。死亡病例做到每日在院視頻早交班上由科主任匯報，每周在“貴州醫科大學附屬醫院醫療質量安全周報”上通報，并形成死亡病例日報、周報、月報、季報及年報，在報告中對存在的問題、持續改進的方法及措施都有說明。

　　5.6 加強臨床合理用藥考核

　　將基藥、集采藥使用和抗菌藥物使用強度(DDDs)均納入考核指標，加大處方點評力度，提高醫生對合理用藥的重視程度，強化對不合理處方的干預，用藥的安全性、合理性、經濟性，藥品使用日趨合理規范，提高藥事管理質量。

　　6 討論

　　三級公立醫院績效考核工作從醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度4個維度對醫院進行全面系統考核，凸顯了公立醫院的公益性，強化了三級公立醫院功能定位，對推進醫院管理制度建設有著重大的理論與實踐指導意義。我院圍繞這些“國考”指標重塑了醫療質量管理體系，調整了工作重點，提高對應的醫療質量管理并保證患者安全，用績效考核推動了管理內涵的提升。醫療質量是醫院得以生存和發展的重要因素，醫療質量管理是醫院管理工作的核心，必須有堅實的組織體系作保障，即醫院-職能部門-科室-醫生的四級質控網絡系統。醫療質量管理形成結構完整、運作有序、獨具特色的體系，才能使醫院達到持續質量評價和質量改進。

　　6.1 結合績效開展考核

　　在三級公立醫院的績效考核評價監測量化指標中醫療質量占比大(43%)，其中出院患者的手術比例、四級手術和微創手術的比例、并發癥發生率、I類切口手術部位感染率等占比較高。我院將前3個指標直接納入月績效關聯，后兩個手術安全類指標和非計劃再次手術率納入到月醫療質量考評中。將考核結果與月績效掛鉤，能夠提高醫務人員對全院醫療質量的重視程度，主動參與醫療質量管理。

　　6.2 重視內涵建設

　　管理目的是質量的持續改進，因此，更加注重內涵建設，淡化工作量指標，取消出院患者、手術量、病床周轉率等工作量指標的考核，以質量作為評價的核心要素并貫穿評價體系，用質量替代數量，減少格式化，加強內涵質控的建設力度。

　　我院建立了院級、職能部門、科室、醫療組長的四級質控體系。一是基礎質控(一級質控)，醫療質量實行醫療組長負責制，質量從身邊做起，臨床一線的每個醫務人員都應切實做到自我約束、互相監督、及時改進。二是環節質控(二級質控)，各科室主任是醫療質量第一責任人，是科室質控實施的第二層級，每月應有計劃地組織本科室的質量自測自評工作， 根據相應質控指標隨時檢查全科醫護人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量缺陷問題，查找醫療安全隱患，及時制定質量改進方案設計修訂新的質量目標。三是監督質控(三級質控)，質管處質控科制定質控指標，執行全院醫療質量網格化人員管理及檢查，加強監督管理，定期召開會議綜合評價全院醫療質量，及時發現質量問題。四是決策質控(四級質控)，醫院醫療質量與安全委員會是院級督查的決策層，制定醫療管理改進方案。全院各層級質控逐級負責、雙向反饋，環環相扣形成從點到面的監控體系，加大質控督查力度并及時掌控質控信息。

　　6.3 考核結果及時反饋持續改進

　　每月定期召開全院月質控會議，全院科主任、副主任、護士長和質控員參會。會前，醫療質量與安全會議組織召開各管理委員會籌備會，及時反饋月質控考核結果。在月質控會議上院感管理委員會和投訴中心單獨匯報，其余管理委員會由質控處匯報以下內容：各科室質控總成績排名情況、病案考評、臨床合理用血和臨床合理用藥情況、門診管理、國考相關指標、重要醫療質量等問題。手術科室90分以上為合格，非手術科室91分以上合格，醫技科室92分以上為合格，將是否合格與排名后5位作為月績效考核指標之一。為幫助科室做好提高科室醫療質量管理，質控會后，職能部門深入臨床科室，對不合格科室進行約談和質量管理輔導，督促對存在問題的持續改進。

　　醫療質量管理目的是保證和持續改進醫療質量，建立以效果、效率、效益為目標的科學質量評價體系。科學客觀的評價體系結合扎實有效的內部管控機制是提高醫療服務質量、保障患者安全、促進醫院改善服務流程、提升全面質量管理水平的重要保證。在三級公立醫院績效考核、各地方政府對公立醫院高質量發展的要求、支付方式的改革等醫改大環境下，許多醫院也在不斷進行探索如何有效地評估醫療質量，建立科學、可操作性的量化考核體系，找出醫療質量與安全存在的薄弱環節進行持續改進。經過1年來的質量體系改革，我院取得了一些成績，但依然存在考核指標多、部分指標導向不明確等問題。如日間手術、臨床路徑、平均住院日、手術占比、病案首頁、基藥占比、抗生素使用及CMI值等同時考核，科室不知從何管理和提升績效，一些科室犧牲平均住院日換取床位周轉率，造成“虛假繁榮”。因此，我院在探討醫院質量評價指標體系建立過程中，根據政策及存在的問題及時進行調整，不斷深化質量在整個醫療體系和醫院管理中的滲透，讓醫院管理者形成對質量持續追求的文化氛圍，讓持續改進成為組織的靈魂，從而更好地持續提高醫療質量。

　　來源：《中國醫院》雜志2022年12月刊

　　作者：莫非、李偉、程玉梅、左石、蔣菲菲、周逸偉、楊晶

　　單位：貴州醫科大學附屬醫院

　　(參考文獻略)