“互聯網+護理服務”自2019年正式試點至今，取得了顯著成效，不僅優化了衛生資源配置、提升了護理質量，而且增加了護理工作的自主性與靈活性，提高了社會對護士的認可度。不過值得注意的是，該制度同樣面臨著諸多方面的實施困境，如數據安全性問題、配套制度不完善、上門護理價格不規范等，其中質量安全問題較為突出。由于涉及護理人員及護理對象的生命安全，因此加強“互聯網+護理服務”質量與安全可謂勢在必行。基于此，本文以三維質量結構模型(SPO模型)為框架，著眼于“互聯網+護理服務”，為我國構建高效完善的質量安全保障機制給出系統性思考并提供參考依據。

　　1 構建“互聯網+護理服務”質量安全保障機制的緊迫性

　　“互聯網+護理服務”質量安全保障機制的構建，對于保障護理服務質量安全、護理對象人身權益、護理人員人身安全和信息平臺數據安全等具有十分重要的意義。

　　1.1 保障護理服務質量安全的需要

　　簽約醫療機構承擔“互聯網+護理服務”質量安全的主要責任。從醫療機構角度，可以發現護理服務尚存以下兩方面的安全隱患，影響護理服務的質量安全。一方面，醫療機構缺乏選拔護理人員的相關標準。目前，有意愿提供上門護理服務的護士人數較少，醫療機構大多走形式、采取象征性選拔，確定上門護理人選。因此，選拔標準相對缺乏且不夠明確，有待完善與修正。另一方面，醫療機構缺乏關于上門護理醫療廢物的管理機制。針對醫療廢物的處理，由于相關醫療廢物分類處理配套設施不全以及護理人員醫療廢物管理知識的匱乏，容易出現處理不當造成間接性感染的不良后果，引發安全問題。

　　1.2 保障護理對象人身權益的需要

　　護理對象對接受服務的質量具有直接發言權。因此，對整個體系的成效評估具有重要的參考作用，而護理對象的安全問題主要來自護理人員。由于護理對象多為老年人，護理人員多為年輕女性，耐心不足，個人情緒波動較大，在服務形式為上門護理的情況下，發生虐待老人的概率隨之提升。另外，與護理人員的護理水平、職業素質相關，護理人員作為服務供給者，他(她)決定了上門護理服務的質量安全。基于此，應注意幾方面可能存在的安全隱患。第一，服務供給方面。由于護理人員與患者之間存在信息不對稱，因此護理人員是否合理完整地提供項目范圍內的服務內容，不得而知。在此情況下，容易出現項目遺漏、走形式、消極服務、得過且過、服務不到位等現象，造成護理質量下降，護理對象權益受損。第二，護理人員專業技術水平方面。護理人員的技術水平關乎患者的生命安全，欠佳的專業技能會增加發生醫療事故的風險，引發醫患糾紛。此外，專業技能不足的護理人員應急能力也相對較弱，容易出現手足無措的狀況，導致護理對象的人身權益受損。

　　1.3 保障護理人員人身安全的需要

　　針對護理人員人身安全問題，一方面，護理人員多為女性且服務地點具有不確定性，因此，在前往服務場所的路途中，可能會出現突發情況危及其個人生命安全，如交通事故等。另一方面，護理對象的不配合也容易對護理人員的人身安全造成威脅，如被打罵或騷擾等。

　　1.4 保障信息平臺數據安全的需要

　　信息平臺在“互聯網+護理服務”中起到了重要的支撐作用，扮演媒介的角色。“互聯網+護理服務”信息平臺承載著所有服務對象的個人信息，若系統被攻破、崩塌，導致信息泄露，對服務對象造成的利益損害將無法估量。從另一個角度來說，各地信息平臺不統一，會導致信息分歧大以及信息“孤島”現象，由此增加了信息共享的難度，降低了服務質效。

　　2“互聯網+護理服務”質量安全保障機制構建路徑

　　2.1 模型選擇

　　SPO模型分別為S(結構)、P(過程)、O(結果)，用于醫療質量的管理。該模型以患者安全為核心，結構維度反映醫療資源的靜態配置情況，過程維度注重于醫療機構運行的質量效率，結果維度主要針對前兩個維度的成效評估等。類比到“互聯網+護理服務”質量安全保障機制中，可以從醫療機構、護理人員以及護理對象三方主體展開探討。首先，醫療機構的職責包括制定相關的行為規范、管理制度，涵蓋護理流程、護理項目、護理時間等內容;同時，創建“互聯網+護理服務”信息平臺、簽訂協議等，并確定實施框架，明確各方主體的責任義務，做好一系列準備工作，為“互聯網+護理服務”的實踐把握大方向，這與SPO模型中結構維度所強調的靜態配置情況相匹配。其次，護理人員主要負責護理服務的提供，是關乎護理服務質量與效率的重要過程，這與SPO模型中的過程維度相契合。再者，“互聯網+護理服務”信息平臺設置的服務效果評價是護理對象針對所受服務滿意程度的反應，這與SPO模型中結果維度所重申的成效評估相適應。因此，引入SPO模型構建“互聯網+護理服務”質量安全保障機制具有較大合理性與可行性。

　　基于此，將其應用于“互聯網+護理服務”，構建質量安全保障機制，可以考慮從結構面、過程面、結果面進行全方位保障，以此提升護理對象服務體驗感以及滿意度。根據上述SPO模型與保障機制的對應方面，具體可以從以下幾點切入：結構面，“互聯網+護理服務”管理制度、“互聯網+護理服務”信息平臺;過程面，標準化服務規范、護理服務全程留痕;結果面，需求評價、效果反饋(圖1)。

　　圖1 SPO模型視角下“互聯網+護理服務”質量安全保障機制構建關鍵要點

　　2.2 保障“互聯網+護理服務”質量安全

　　基于上述安全隱患及緊迫性，本文根據SPO模型，從結構、過程以及結果三方面對“互聯網+護理服務”的質量安全進行全方位保障，消除民眾對上門護理質量安全問題的擔憂與顧慮，具體實施路徑見圖2。

　　圖 2 SPO模型視角下構建“互聯網+護理服務”質量安全保障機制實施路徑

　　2.2.1 結構導向(S)：強化責任擔當。為強化責任擔當，應強調構成“互聯網+護理服務”模式各組成部分的搭配和分工責任，通過制定并完善“互聯網+護理服務”法律規范，形成醫療機構、護理人員、信息平臺三方聯動的統一整體。一方面，明確責任主體，實行安全責任制。責任主體包括醫療機構、互聯網護理服務平臺等第三方機構，雙方簽訂合作協議，充分強調責權利，做到誰提供誰負責。另一方面，建立護理責任分擔機制。醫療機構與服務對象簽訂的協議中，應明確各項事務，推行在線知情統一告知，防范化解醫療護理風險。同時，服務提供前，醫療機構也應制定篩選標準進行內部選拔，確定上門護理人員并在相關信息平臺進行人事登記，隨后與護理人員簽訂派遣協議，確定服務內容及相關注意事項。此外，還需衛生健康行政部門監管平臺對醫療機構與“互聯網+護理服務”信息平臺進行監管，為提供高質量服務保駕護航。

　　2.2.2 過程導向(P)：明確行為邊界并提高監管能力。(1)明確行為邊界。行為邊界在服務供給中彰顯了底線思維，是不能且無法跨越的警戒線。就護理人員自身而言，在提供服務前，需要進行相關服務內容的能力培訓，使能力與專業知識相匹配;另外，培養良好的醫德素養也不例外。從派遣醫療機構角度，需規定標準化上門護理服務流程，明確各時間段的護理事項，使護理人員有章可循，確保提供完整的護理服務。與此同時，考慮出臺相關“網約護士”管理辦法，提高“互聯網+護理服務”行業的準入門檻，如上門護士需具備5年以上臨床護理工作經驗和有效資格證執業證等。可考慮在“互聯網+護理服務”信息平臺上開設類似GKPS(全球患者安全知識共享平臺)的護理對象安全知識共享板塊，增強護理對象的護理安全意識。此外，針對服務項目可使用“正面清單”和“負面清單”相結合的方式予以明確，并加強事中、事后監管，以確保護理服務的安全和質量。

　　(2)提高監管能力。監督管理具有重要的約束作用，對提高“互聯網+護理服務”的監管能力可以著眼于4個方面。其一，建立衛生健康行政部門監管端口。開展“互聯網+護理服務”的機構和平臺必須將數據進行定期匯總、備份并將其上傳至有關平臺，衛生健康行政部門則通過專門監管端口對各機構醫療護理行為實施動態監察，確保護理服務質量和安全。其二，推進互聯網可信體系建設。如建設全國統一標識的護理人員和醫療機構的可信醫學數字身份、電子實名認證等，創新監管機制，提高監管能力，實現“互聯網+護理服務”產生的數據可隨時查詢、復核等。其三，加強“互聯網+護理服務”信息平臺事中、事后監管，確保數據全程留痕。其中，事中監管包括護理人員服務的提供、完成情況以及服務開始和結束時的打卡活動等。值得一提的是，服務提供時可引入實時網絡監測與預警系統，對不符合護理標準規范的醫療問題進行自動掃描并記錄;事后監管即為服務提供完畢，護理對象的個人狀態，如面色、精神、意識等;數據全程留痕則涵蓋護理項目數、護理對象的個人情況信息等，如血壓值、血糖值等。其四，強化護理對象的隱私保護。建立信息安全防護機制是保障患者信息安全的有效途徑，一方面，在數據采集過程中，經患者同意后可將敏感信息隱藏;另一方面，針對“互聯網+護理服務”診療記錄或病歷資料等進行加密設置，同時可考慮建立數據保護機構對“互聯網+護理服務”平臺數據庫進行統一監管，并設置數據獲取權限，以此保證信息安全。

　　此外，值得一提的是，針對護理人員人身安全問題，也可借助“互聯網+護理服務”信息平臺，通過發送個人定位或開通警報服務等，使護理人員第一時間被發現實施救援，保證其個人安全。同時，為了保證護理場所的安全性，可制定家庭環境評價清單，在上門服務前，對家庭物理環境進行系統評估，提高護理場所的安全性，保障護理人員的安全。

　　2.2.3 結果導向(O)：評價機制實施效果。結果導向即從護理對象的角度考慮，可以從需求評價和效果反饋兩個方向展開探析。需求評價即為所供服務是否滿足患者訴求，可以通過信息平臺的滿意度調查來反映，從而針對不足之處進行及時修正與補充。另一方面，效果反饋同樣借助“互聯網+護理服務”信息平臺進行護理對象個人情況的反饋，可以包括護理人員的護理水平以及患者恢復情況等。同時，可以根據實際情況制定一套評估機制效果的質量安全指標體系，包括使用藥物錯誤的發生例數、醫源性皮膚損傷發生率及患者滿意度等質量指標;人員安全、場所安全(特指服務對象所處地)、交通安全和信息安全等安全指標。基于評估指標結果，有針對性地完善“互聯網+護理服務”質量安全保障機制，優化實施路徑，達到醫療機構愿意接、護理人員愿意去和患者放心看的效果。

　　3 值得注意的若干問題

　　3.1 健全相關法律法規

　　“互聯網+護理服務”關于質量安全管理規范等法律法規的缺位放緩了其往高質量發展、高水平安全方向前進的步伐，其中值得重點關注的是護理人員執業地點的變更問題。根據《護士條例》中規定，護士需進行執業注冊申請，注冊護士在執業地點范圍內執業，若在其執業注冊有效期內變更執業地點，應向擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門報告。而“互聯網+護理服務”提供服務時具有護理場所不確定的特殊性，容易出現上門護理服務地點與護士執業所在地不一致的情況，因此存在“非法行醫”的嫌疑。目前我國護士多點執業的許可并未全面開放，護理人員即使是由醫療機構派崗，但仍然存在“非法”的風險，而醫療機構則屬于“知法犯法”。上述兩種情況均易使護理對象對上門護理服務的質量安全產生質疑，從而降低對“互聯網+護理服務”的選擇意愿。此外，還包括監管體系、服務項目選擇標準等相關規定有所缺位，需進一步統一制定與完善。

　　3.2 統一信息平臺

　　根據國家衛生健康委發布的《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》中指出試點醫療機構可以自主開發互聯網信息技術平臺或者與具備資質的第三方信息技術平臺建立合作機制，這就容易出現平臺模式的爭議。以北京A醫院、B醫院為例，A醫院采用自建的“A醫院App”，開通“A護到家”板塊，以此提供上門護理服務;而B醫院則與第三方平臺“金牌護士”合作，共同成立“互聯網+護理服務”中心。兩者互聯網信息系統的差異容易引發兩方面問題：一是增大了信息共享難度，無法實現平臺內共享，而跨平臺共享則增加了信息泄露的風險，難以保障患者個人信息安全。二是日常風險管控方面。采用醫院自建平臺，護理人員遇到難題時可與專科醫生溝通聯系，若當下無法解決，為了保證護理質量，可直接前往醫院相關科室就診;而選擇第三方平臺管理，則需經由平臺轉達反饋，信息流通較慢，效率有所下降，弱化了護理服務的質量安全。總之，“互聯網+護理服務”信息平臺的不統一會對服務供給的效率、質量安全產生較大影響。

　　3.3 完善收費制度

　　根據各地物價水平的差異，“互聯網+護理服務”的定價標準也不盡相同。如不同的兩種平臺，前者為民營，后者為公立，收費標準均普遍較高，基于此，容易產生亂收費、消極服務等問題。一方面，護理對象對平臺的認知度不高，由護理人員占據主導地位，這為護理人員誘導需求、亂收費創造了空間，使得患者的個人利益受損。另一方面，針對收費較低的護理項目，護理人員容易出現消極服務的態度，造成護理服務的質量安全下降。因此，完善的“互聯網+護理服務”收費制度能夠有效避免護理過程中的不良現狀，保障護理服務的質量與安全。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年2月刊

　　作者：肖馨怡、陳雙慧、吳海波

　　單位：江西中醫藥大學經濟與管理學院

　　(參考文獻略)