導語

　　黨的二十大報告提出：“問題是時代的聲音，回答并指導問題解決是理論的根本任務。”

　　重構HIS“芯”系，這是HIT領域時代的聲音。

　　兔年的春天來了，這個春天IT界又增欣喜。

　　ChatGPT已經問世且成為兔年春天的熱點話題。

　　李楠主任的文章《“ChatGPT+醫療”的應用場景的探討》，探討了“ChatGPT+醫療”融合打造醫療AI應用場景，HIT事業柳暗花明又一村，未來發展空間無限。

　　可當下的問題咋辦呢?繼上篇文章《HIS重生，讓“芯”開放、共享》在CHIMA平臺發表后，我一直思考并多次和身邊資深、智慧的信息專家們討論，目的是探尋HIS“芯”開放、共享的路徑和方法，讓這一龐大智慧醫院“根”的維系散發新的活力。

　　二十大報告中提到，問題是時代的聲音，回答并指導解決問題是理論的根本任務。既然HIS“芯”地位在HIT領域如此重要，問題又是那么的突出，倘若解決掉尚存在的問題，將會爆發多么絢爛的能量之花呢?

　　CHIMA委員群每日的熱議，專業精英的聲音詮釋了大家對專業的熱愛，又對龐大復雜系統尚存問題的無奈。子曰：“吾嘗終日不食，終夜不寢，以思，無益，不如學也”。“不如學也”，與其知而無解，日日精力耗費思和想，不如學習也。最近讀了《架構整潔之道》這本書，如遇知音，有同頻共振之感，從前人或者說權威前人大量的理論工具、實踐經驗中，去發現你所探尋的當下的問題規律，找準你需要的最終的突破口。若在尚存在的問題解決之際，在新破局能量之花絢爛的那一天，回首今日之聲音，HITer們該會多么享受，多么驕傲自己的職業之美呢?

　　讓我們一起探尋HIS“芯”開放、共享技術之道吧。

從系統運行機制視角尋找突破口

　　智慧深藏在當前的HIS“芯”里，無論是“芯”的運行機制，存在的堵點、痛點，還是行業領域權威專家發出的關于“芯”的聲音，方法來自于自己獨立思考、知識儲備以及行業權威人士的理論指導里。

　　王才有主任在講座中說過一句經典話語：醫生看屏幕呢還是看病人，你問我該怎么做，我也不好回答怎么辦。問題到底在哪里呢?就讓我們借一雙慧眼，開啟大腦思維，從系統視角把這一HIS“芯”的紛擾看看清楚。一套信息系統包括三部分：UI、業務邏輯和數據庫。

　　上篇文章定位的HIS“芯“定位理念以及構成“芯”的功能模塊患者管理、電子病歷、計價收費三大板塊存在密耦合關系。其中的電子病歷與“芯”之間可以存在松耦合，暫不贅述，文中探尋的“芯”中的電子病歷聚焦在電子醫囑這個模塊上。

　　從業務邏輯視角看，“芯“中的業務邏輯分成門診業務、住院業務。從服務患者視角，門診、住院患者群及服務流程，存在清晰的服務邊界。從管理層面視角，門診業務和住院業務，管理聚焦點存在清晰的管理邊界。

　　從數據庫存在的數據視角看，診療行為數據、結算憑證數據存放在獨立的數據表里，代表門診、住院各自獨立的實體運營的數據化形態，門診、住院數據表間存在清晰的數據邊界。

　　那么與“芯“密耦合的聯系源是在哪里呢?答案：醫院資源。準確地講是參與診療行為、結算憑證的人、財、物，人員包括管理、醫生、護士、患者，財、物包括藥品及耗材等資源要素。這些要素的數字化就是系統建立的數據資源字典。

　　數據資源字典架構是“芯”系重構、開放、共享的切入口，是最關鍵的一步。現實世界中的各種實體以及實體之間的各種聯系機制，可以構造關系模型來表示。信息系統完成醫院的數字化，數字化醫院即是以關系數據庫模式儲存，關系型數據庫是由多張能互相聯接的二維行列表格組成的數據庫，其中表格每一個或多個對應實體業務關系。比如醫囑表的生成，醫生診療行為的發生將醫生行為、患者信息、藥品及處置信息相互聯動寫入醫囑表里，完成這樣診療行為必須保證資源數據表的完整，這就是資源數據庫的建立，或者是信息系統的字典建立，這是信息系統“生命的起源”，無架構的字典，系統就是僵尸。或者從實體畫面角度分析，假設醫院沒有醫生，藥品、耗材等參與醫生診療行為這些基本元素，醫院有生命力嗎?

　　因此，從包括數據形態、數據元素和元素間關聯在內的數據視角，看醫院發展水平，非常客觀公正。DT時代的醫院管理，數據思維理念根本沒有被挖掘，當今醫院信息化為領導者決策提供工具，國內90%醫院大概都是查詢運營的儀表盤，這遠遠不夠，甚至差的太遠。這就與“芯“密耦合的聯系源非常重要，是重中之重。醫院資源字典數據庫和業務邏輯數據庫有清晰的資源數據邊界。

　　透視“芯”中的業務邏輯和數據庫視角的門診、住院間，資源字典庫在系統中業務邏輯庫的清晰邊界，HIS“芯“的開放共享之道就非常明確了，資源字典，門診系統，住院系統三者是不是可以剝離開放、共享了呢。余下的，請各位技術精英張開你智慧的翅膀，去想象去思考去踐行吧。

從數據產生的視角再尋突破口

　　從數據庫中數據產生的視角來看，醫院數字化建設的過程抽象為構建一個“有智慧的數據大腦“。也可以表達為醫院客觀實體業務場景的“模數轉換A/D”，即將實體業務場景通過醫院信息系統映射成數據形態進行存儲。那么“模數轉換A/D”本質是什么?對數據庫操作的兩個動作：寫入和讀出。在整套信息的操作者中，參與寫入數據庫的醫生診療行為，護士護理行為，患者身份注冊和繳費行為等。而其他報表，對系統監管行為，甚至信息中心后臺工程師提數行為都是讀出數據行為。但從對數據庫寫入、讀出的角色，或者對數據庫寫入、讀出的功能考慮， 得出結論：數據庫的寫入、讀出之間有清晰的功能邊界。

　　當今時代，眾所周知的數據資產價值，沉淀了近30年的HIS數據資產發揮作用了嗎?甚至有人換HIS，患者基礎信息都不移植，數據資產概念基本就沒建立，這需要一場頭腦風暴的刺激，唯有創新的案例落地，方可推進HIT數據時代前移。

　　既然寫入、讀出行為之間有清晰的功能邊界，完全可以將寫入、讀出數據行為作為一個突破口。如果HIS“芯”只完成寫入數據庫的操作，識別操作者語義完成A/D轉換，確保基本功能的數據準確。讀出數據庫的工作，完成關注數據角色的人員需求，交給數據資產利用方，降解HIS“芯”的需求依賴。

　　以數據生產，數據產生的視角尋找解決之道，這是不是DT時代HIT專家們該有的智慧呢。

重構HIS“芯”的對策及方法

　　做一番事業，做一名合格甚至優秀的專家，必須實事求是，堅持問題導向。問題是時代的聲音，回答并指導解決問題是理論的根本任務。審時度勢，眼下問題解決之道就是遵循“解決問題最好的辦法是讓問題不存在”。

　　這是極難的現實考驗但又是有技術規律可循的方法。

　　1.極難的考驗。極難的現實考驗之一是當前評價HIS以系統可以實現功能為標準，而非數據思維，這就造成了傳統HIS在外行視角是可行的，就像《架構整潔之道》中提到其中一條比較悲觀陰暗的路線認為，只有權威和剛性才能帶來強壯和穩定，而這不是技術思維。

　　極難的現實考驗之二看不見、分析不了的“保密”。引用《架構整潔之道》的經典描述：一套不穩定但緊要的在線系統，這套系統變量名非常隨意，依賴邏輯錯綜復雜，層次結構亂七八糟，監控系統一片空白，但經常會有一些外圍需求要開發，就會“牽一發而動全身”，幾乎每次外圍系統上線，這里毛病那里毛病，重復再重復，多次的“調正-改正-上線”。作者凝練的經驗結晶，多少印證HIS“芯”甚至更多行業子系統。試想一下，有多少系統都有此“通病”呢?而這些作為信息技術專家，你能看到多少呢?代碼重構，數據質量治理，幾乎是不可能指望的。在完成標書約定功能或者約定不清的任務后，系統基本就暫停了。市場壓力，代碼協同工程的安排，都不可能再有人愿意把代碼編排的像魔方塊一樣藝術，并且這套“保密”的代碼你根本看不到!這是技術失靈，行業停滯的原因之一。

　　2.規律可循。龐大而復雜存在且持續30年尚存原貌HIS“芯”，原諒我不可能面面俱到，但回首過往，審視當下，還是引用《架構整潔之道》作者說的，經歷了這么多應用和系統的構建過程，我最意外的領悟是：軟件架構的規則是相同的!

　　凡有思考有經驗的HITer都可以清楚其中的邊界線，你的慧眼就像一把雕刻刀，可以把邊界切分的很有藝術性。理論的根本任務是回答并指導解決問題，這就是我拋磚引玉的小小心愿。那就讓我們重構HIS“芯”系吧，軟件之所以“軟”，就是因為具備極強的可塑性。

　　醫院資源(數據字典)開放、共享。數據庫和業務邏輯是隔離的，數據庫系統僅僅是實現的A/D轉換的實現細節，而數據是非常重要的，資產不是屬于哪一個公司的。因此，要建立醫院級數據資源(數據字典)必須作為開放、共享數據入口，引入的業務邏輯共同對其讀、寫操作，徹底將HIS“芯”系的數據字典作為醫院數據字典副本處理。這就從“根”上解決了很多本質問題。我們天天談數據治療，生產數據“源頭”解決不了，你在下游“治水”，不是空談白費力嗎。

　　希望這一點在醫院招標引進，合同簽署時，寫進約束條款。這是開放、共享之道關鍵切入點。這一點信息中心技術要發揮作用，不能讓決策失靈。

　　門診、住院業務剝離。在互聯網+醫療健康有關技術，軟件產品迅猛發展的今天，在醫院門診業務容災如此之難，大量耗費資金浪費之時，在醫療服務不能跨過“院墻”暢通實現診前、診后的呼聲里，門診、住院業務剝離，這就是解決問題最好的方法就是讓問題不存在之道。

　　管理手段發力。系統功能完成，數據資產利用，數據資產作為評價功能完成的合格標準，這三者之間的關系梳理清楚，取消僅以功能完成作為達標衡量系統是否合格的標準，將數據利用是否合格作為考量系統的標準，這是不是DT時代HIT專家們該有的智慧呢。

重構“芯”系—HIT之樹未來的模樣

　　未來的HIT技術應用產生什么樣的場景呢?

　　從業務邏輯視角，數據庫及數據庫操作讀、寫模式視角，HIS“芯”重構后，將會產生綻放HIT事業絢麗之花。未來重溯應用場景“門診互聯網+系統”，電子病歷系統，結算系統，或許某一天結算系統終將要和醫保結算系統融合一起。這要解決多少現實繁雜和大量重復工作。數據治療之道，數據價值利用方有發力的空間，領導們的精力去做更有管理藝術和創意的工作，思考醫院的本質：診療。這就是人們總是在探索，解決掉尚存在的問題之后綻放的絢麗之花。

　　未來無限，ChatGPT已經問世。再對照最高級別智慧醫院評級標準，我們技術人員就知道當下的路該怎么走，我們探討多么有意義了。

　　我非常贊同這個觀點：互聯網醫院將催生技術和模式的創新變革。未來公立醫院區域級的互聯網化必將是趨勢，這將是醫療模式的新變化。

　　當下很多關于互聯網醫院的軟件產品還是不錯的，從角色操作使用，數據價值利用，醫療創新模式等方面都有很好的體現，互聯網+各種生態鏈必將是HIT的春天。

　　二十大報告提出“中國式現代化新境界”，開放、共享必將有未來，技術思維不斷緊跟時代步伐，不斷拓展認識的廣度和深度，敢于說前人沒有說過的話，敢于干前人沒有干過的事情，解決問題方可推進時代進步。

　　向傳統和習慣挑戰，創新思維無疑是一段艱難的路。當下的信息專家，肩負時代崗位使命，轉變思維模式領跑、推動行業進步，愿意為之。正確的做事還要做正確的事，這是HIT專家思維。我相信這一天馬上就會來到。

　　推動HIT事業發展，讓我們一起發聲，享受職業之美吧!

　　在寫作本文時，得到以下HIT技術專家支持，在此一并感謝!

　　臨清市人民醫院信息中心主任 付允彬

　　山東醫科大學第二附屬醫院信息中心主任 徐南

　　山東泰安市中醫二院信息科主任 孫強

　　山東泰安市寧陽縣衛生健康局副局長 李明磊

　　作者簡介

　　徐吟佳，大學學歷，軟件工程碩士，主任技師，泰安市專業技術拔尖人才，泰安市高層次人才。CHIMA委員，山東省醫師協會醫療大數據委員會常務理事。從事醫院信息化工作20年，熟悉大數據、系統結構，是技術、醫院管理業務復合性人才。擅長簡約數字化流程，以數據視角探索醫療管理新模式。