2023年醫院新興技術創新應用典型案例征集活動經行業專家背靠背盲審以及終審，共選出24篇典型案例，將陸續刊登，以饗讀者。

1 項目簡介

　　醫療質量與安全是醫療服務的永恒主題，是醫院有序運行的有力保障。我國年手術人次超過5000萬，危重癥患者手術病死率最高達到1.1%。近10年, 發達國家的圍手術期死亡率(POMR)為0.2%~9.8%(術后30天)，而發展中國家的POMR明顯高于發達國家。圍手術期，尤其是手術當天、術后24h/48h死亡率可以反映手術的臨床決策水平，包括患者的準備與復蘇能力、麻醉與手術的安全、術后監護治療水平以及處理病情惡化的能力。如何基于臨床數據開發圍術期患者風險預警系統，輔助臨床醫生在圍手術期做出及時有效的醫療決策，對提高醫療質量、降低圍手術期死亡率具有積極且重大的意義。

　　(1)痛點難點

　　1)三級公立醫院績效考核從功能定位、質量安全兩個維度對出院患者手術占比、手術并發癥發生率、Ⅰ類切口手術部位感染率等手術質量與安全指標進行監測考核，國內多數地市級三級醫療機構在“醫療質量”維度得分低。我院2019年、2020年三級公立醫院績效考核醫療質量維度得分僅有239.8分、227.1分，特別是手術安全指標低于國家中位值，得分率僅60%，與滿分值差距極大，亟需對標“國考”促進醫院質量提升。

　　2)2018年國家衛生健康委下發《醫療質量安全核心制度要點》，其中對手術分級、術前討論制度、手術安全核查提出詳細要求。目前多數二級，甚至三級醫院圍手術期環節監管部門人力不足、專業水平有限，監督手段仍以人工抽查為主。在人工抽查監管手術分級、術前討論、手術安全核查等核心制度落實時往往監管有死角、有漏洞，無法保障核心制度全面有效落實。通過質控人員現場跟蹤及訪談，我院2020年手術靜默核查缺失率37.14%，術前訪視缺失率42.30%，術后訪視問題發生率高達88.57%，存在嚴重的圍手術期安全隱患。

　　3)目前圍手術期缺乏全面、有效的系統預警和監管。圍手術期風險發生時經常不能及時捕捉并給予正確處理，導致圍術期嚴重不良事件一旦發生即病情較重或直接導致患者死亡，干預效果有限。目前醫療機構常規的圍手術期相關業務系統往往對手術與麻醉風險評估不足，圍手術期患者生命體征監測不及時;手術并發癥、非計劃再次手術及VTE風險防范措施不細致、圍手術期關鍵節點監管不足。2020年我院圍手術期死亡率0.20%、術后并發癥發生率0.23%、低風險死亡率0.04%(1例圍手術期死亡病例)，因圍手術期醫療質量問題導致糾紛發生18例。

　　(2)項目實施目標與思路

　　基于以上痛點問題，遵循PDCA管理思路，運用頭腦風暴、查檢表、柏拉圖、因果分析圖、抽檢法、直方圖、標準化等質量管理方法，確保項目實施達成以下目標：

　　1)促進三級公立醫院績效考核圍術期相關指標持續改進;

　　2)加強圍手術期全過程風險(授權管理、風險預警、閉環管理、標準化)預警，降低圍術期死亡、術后并發癥及低風險死亡;

　　3)以醫療質量安全核心制度為核心，規范醫務人員行為，減少圍手術期安全事件發生。

2 建設與開發

　　(1)項目主要成員及分工

　　智能化圍手術期風險預警與干預體系建設項目自2021年3月開始至2023年3月結束，執行團隊納入醫務科、護理部、麻醉科、外科、信息中心等多個部門，分為設計決策層、協調管理層、執行實施層，保障項目順利開展實施。

　　(2)項目實施過程

　　1)圍手術期風險點梳理

　　成立圍術期風險管控項目執行小組，按照“術前-術中-術后”管理，共同梳理圍術期全流程，劃分為以下12個主要風險點：術前評估、手術申請、手術安排、術前訪視、患者交接(出區)、入手術室和手術間、手術安全核查、術中監測、手術結束、入出恢復室、患者交接(回區)、術后隨訪。

圖1 圍手術期風險點梳理

　　2)發現關鍵風險點

　　按照以上主要節點制定查檢表，由項目小組組織相應職能部門人員進行現場檢查。根據查檢數據結果，利用2/8法則發現關鍵風險點，重點進行信息化改造，提高信息系統的風險預警和主動干預能力。

圖2 圍手術行為規范落實情況查檢表

　　(3)要因分析

　　針對以上關鍵風險點，利用因果分析圖法分析如下原因，找到要因：

　　1)醫師未落實術前討論或討論記錄文書遺漏導致術前評估不到位;

　　2)術前無有效監管方法導致手術分級執行不良;

　　3)麻醉師數量不足或行為不規范、術前無有效監管方法、質量監管人力不足是手術訪視及手術安全核查執行不到位的影響因素;

　　4)管理規范個別執行節點不明晰;

　　5)醫院缺乏圍術期整體流程。

　　(4)對策制定

　　1)明確圍手術期全流程質量安全重點環節，完善管理規范，對高風險、數量大、行為不規范手術制定標準操作規范;

　　2)建立圍術期風險監控體系，利用信息化方式減少人工差錯，彌補人力不足;

　　3)在信息化提示及管理基礎上，職能管理部門進行監管評價，強化管理效果。

　　(5)評價反饋

　　對策實施后，醫務科、質控科聯合對圍手術期全流程醫療行為進行監管督導，每季度召開項目實施總結會，跟蹤對策落實情況，評價改進效果，及時全院反饋，持續改進。

3 關鍵技術或產品描述

　　(1)技術方案

　　基于醫院CIS、HIS、EMR、LIS等基礎業務系統中患者基礎信息、用藥、檢驗、手術、病歷文書等結構化和非結構化數據，利用Kettle/ETL技術離線采集、SQL/xxjob實時采集、http/ftp三方采集方式，形成圍術期數據中心庫。利用數據引擎，將圍術期數據中心的數據進行抽取、清洗、管理，把獲取到的數據信息，通過數據中心主題庫建立風險預警模塊、閉環管理模塊、質控模塊和運營模塊，最終形成對外的數據應用服務。

　　風險知識模塊是根據外科各類手術、麻醉等專業教科書、診療指南、臨床路徑等，結合臨床實際工作，尋找風險關鍵指標，利用院內成熟的業務數據產生的檢驗、檢查、用藥、輸血、體征、文書等大數據，按照多種組合知識進行圍手術期風險點預警提醒。手術閉環管理是對圍術期關鍵環節和手術患者全診療流程進行監督，準確記錄手術行為及時間，保證手術質量和患者安全。質控模塊是對手術高危事件和異常事件、麻醉異常事件等分主題、分指標全面展現圍術期質量，輔助管理部門直觀掌控全院手術質量情況。運營模塊通過分析手術例數、費用、藥占比、耗占比等指標，進行手術效益管理。

　　醫院各業務系統通過調用圍手術期提供的服務，在適合的臨床場景將手術閉環、手術風險、手術知識庫、手術授權等進行展示提醒。實現術前、術中、術后全流程風險點提示，完成事后手術統計分析、手術閉環管理等管理工作。

　　(2)智能化圍術期風險預警體系建設功能界面

　　1)手術申請：手術級別授權及越級手術預警設置63項手術風險預警指標，對手術風險、麻醉風險進行評估和預警提醒。

　　2)術前訪視：手術風險因素提示，患者、麻醉方式、手術方式確認，麻醉風險評估。

　　3)術前交接、術中監測：針對術前帶藥、術中用藥等情況給予預警提示，結合術中生命體征變化及麻醉監測指標波動情況及時預警。

　　4)手術安全核查：引入PDA終端設備，采用語音技術實現對麻醉前、手術前、手術后的“三時三方核查”，對核查語音進行智能分析，提醒核查項目的正確與否以及是否有缺失項目。

　　5)手術閉環：對術前訪視、術前交接、安全核查、術中用藥等進行從醫囑開立直至手術完成返回病房的全流程手術閉環管理。

　　6)術后VTE風險管理：DVT、出血風險評估，輔助決策，預防建議，質控指標統計。

　　(3)系統亮點

　　1)多業務系統融合：該系統利用CDR與多系統數據信息，打破信息孤島，充分利用業務信息，使圍術期風險指標較為全面，預警信息更加準確。

　　2)大數據智能應用：信息化監管使得管理過程數據化，利用豐富的數據建立圍手術期指標評價體系，客觀評價管理效果，不斷實現持續改進。

　　3)實時風險預警：風險預警體系能夠實現實時風險提醒、違規行為自動干預攔截、規范執行效果評價等功能，覆蓋事前、事中、事后全過程監管。

　　4)全流程可追溯：通過信息化控制圍術期全過程關鍵質量環節，從時間和行為兩個維度進行過程管理，確保全流程可追溯，降低安全風險。

4 應用效果

　　(1)項目成果

　　1)醫院上線運行“智能化圍術期風險管控體系”，克服了人工質控片面、耗時、事后管理等缺陷。

　　2)根據圍手術期風險預警指標及預警措施形成髖膝關節置換術、冠狀動脈搭橋術等重點手術的標準化操作流程，對患者評估、用物準備、用藥用血、護理流程等手術全過程進行標準化管理，將風險預警植入到標準化操作流程中。

　　(2)實施效果

　　項目實施后，術前平均住院日由3.36天降至3.10天，手術患者平均住院日由11.26天降至8.25天，手術并發癥發生率由0.79%降至0.29%，圍術期死亡率由0.22%降至0.03%，在院患者滿意度提升至99.69%，外科系統醫療服務收入占比增加了8.63%;因圍術期導致醫療糾紛的數量，由2019年的24例降至2022年的5例。

5 總結

　　(1)項目推廣性

　　1)管理模式可推廣：圍手術期醫療風險預警可利用風險點知識庫自動進行風險識別和風險評估，針對存在的醫療風險提示臨床醫生給予及時的干預和處置，將圍手術期風險降至最低。該模式上線后的應用效果也反映出利用智能化風險預警體系可有效避免圍手術期風險發生，降低醫療費用，提高診療效率。同時更加切合醫院醫療質量精細化、數據化、智能化管理的要求，是醫院高質量發展的有效途徑。

　　2)智能化系統可擴展：智能化圍術期風險管控體系可作為各醫療機構圍術期質量安全管理的有效工具，借助目前各醫療機構較高的信息化業務系統建設水平，融合圍手術期風險預警管理理念和方法，結合各醫療機構自身管理需求及特點，可在現有風險預警體系基礎上增加管理指標與內容，不斷擴展完善優化系統管理功能。

　　(2)項目價值

　　1)強化信息支撐：公立醫院高質量發展提出“強化信息支撐作用，推進智慧醫院建設”，信息化建設可以較為全面、智能地對醫院圍手術期全流程風險進行預警，及早干預，降低風險。

　　2)推動管理創新：公立醫院運行模式必須從粗放管理轉向精細化管理，以信息化方式解決醫療質量管理問題是公立醫院管理創新、模式創新的有效途徑。

　　3)驅動數據應用：信息化建設的目標是標準化和規范化建設，醫院要充分利用信息化建設進程中生成的醫療信息大數據，以數據驅動醫療質量安全與醫療服務管理。

　　4)完善體系建設：質量管理需要全員參與、群策群力方能取得實效，借力信息化才能真正建立覆蓋臨床診療服務全過程和醫療質量管理全系統的管理體系。

　　申報單位：

　　國藥同煤總醫院

　　聯合申報單位：

　　山西衛寧軟件有限公司

　　技術方向：

　　大數據

　　業務領域：

　　臨床應用