2015年9月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》發布，提出以強基層為重點完善分級診療服務體系。隨后，2017年出臺《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出組建城市醫療集團等4種醫聯體模式成為國家調整優化醫療資源布局、促進分級診療的主要措施。在“十三五”期間，我國各類醫聯體快速推進，優質醫療資源進一步貫通，醫聯體建設成效初顯。深圳市積極展開了“區域醫療中心+基層醫療集團”為主體的整合型醫療衛生服務體系建設探索，并走在全國前列。本文以深圳市大鵬新區醫療健康集團整合型醫療體系建設為例，著重分析整合型醫療體系建設具體實踐，探討推進整合型醫療體系建設過程中存在的問題和完善路徑，為推進分級診療制度、建設緊密型醫聯體提供參考。

　　1 大鵬新區醫療集團整合型醫療體系建設概況

　　2017年6月，深圳市大鵬新區引進深圳市第二人民醫院，牽頭組建深圳市大鵬新區醫療健康集團。集團通過整合深圳市大鵬新區葵涌人民醫院、大鵬新區婦幼保健院、南澳人民醫院3所區級公立醫院，及所轄21所社康機構，形成“社康機構-區級醫院-市級醫院”三級聯動的整合型醫療健康集團。集團成立醫管會負責統籌協調管理，并且建立統一的法人治理結構，形成跨區域上下聯通的責任共同體。集團本級實行大部制管理，內設包括綜合管理部、資源管理部、運營管理部、后勤保障部、財務管理中心、社區健康服務管理中心、信息管理中心在內的7個部門(圖1)。從全區域合理配置及使用資源的角度出發，對新區各公立醫院的醫療資源統籌安排，實施橫向整合措施，發揮資源集中效應，更好地為患者提供以需求為導向的醫療服務。

圖1 深圳市大鵬新區醫療健康集團組織結構

　　2 整合型醫療體系建設實踐分析

　　深圳市大鵬新區醫療健康集團以政策為支撐，實施配套措施以保障分級診療制度落實。主要從醫院管理、醫療資源、衛生服務健康體系、績效考核體系、人事薪酬制度等方面進行實踐探索。

　　2.1 牽頭醫院高水平管理

　　大鵬新區醫療健康集團實行行政管理一體化，深圳市第二人民醫院領導班子即為集團領導班子，集團總會計師由新區委派;深圳市第二人民醫院院長為集團院長，同時是深圳市第二人民醫院、集團、新區3所分院法人代表。3所分院管理團隊均設1名執行院長及2名副院長，另委派深圳市第二人民醫院人員各1名，擔任分院常務副院長。同時，集團實施財務管理一體化。集團成立財務管理中心，對集團本級、3所分院財務統一管理。此外，在集團內各醫療機構的權責和功能定位中，深圳市第二人民醫院作為牽頭醫院及市級三甲醫院，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，接收下級轉診，以及承擔人才培養、醫學科研和公共衛生、突發事件緊急醫療救援等任務。

　　2.2 下沉優質醫療資源

　　新區公立醫療機構的康復科、消化內科、肛腸科、眼科等科室在區域內部整合后，與深圳市第二人民醫院對應學科合并為一個大科室，由深圳市第二人民醫院相關科室主任擔任大科室的學科帶頭人，明確績效方案，發揮醫療、科研、人才等資源上下貫通、左右銜接的優勢，通過市級醫院優質專科資源提升新區醫療核心專科、打造優勢專科，帶動新區醫院臨床學科實現跨越式發展。目前，集團委派64名深圳市第二人民醫院專家長期在各分院及社康中心開展醫療衛生工作，下基層專家門診7564人次，診療患者81921人次，開展新項目新技術158項。與此同時，在醫學科研資源管理方面實施一體化，按照深圳市第二人民醫院標準統一管理新區3個“三名工程”(名醫/名科、名院、名診所)團隊。此外，通過建立深圳市第二人民醫院與新區醫院的科研實驗共享平臺，醫院相關學科與新區醫務人員共建科研團隊，提升基層科研能力。

　　2.3 以人為本構建基層衛生健康服務體系

　　改革的重要目標之一是促進辦醫行為從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。集團成立社管中心對新區21所社康機構進行業務、人員、財務、薪酬績效等集約化管理。集團探索實施與分級診療相銜接的“總額管理、結余留用”醫保基金管理改革。社管中心聯合集團質控中心建立了“市、區公衛機構專家-區級質控員-區域社康中心質控員”三級聯動質控管理體系。對區域社康中心實行“1+N”分級管理，以3個街道的一類社康機構為中心，管理各街道轄區內其他N所社康機構，實行一類社康中心對街道轄區內其他社康機構的資源統一調配、人員統一考核、業務統一管理。為擴展基層醫療衛生服務內涵、構建精神衛生管理新模式，社管中心下設精神衛生健康服務管理中心(二級機構)，通過全科醫生、精神科醫生、心理咨詢師、全科護士、專職精神衛生社工多學科團隊與社區工作站合作，建立了“專業服務+家庭管理”的居家康復模式，構建了“市級專科醫院/深圳市第二人民醫院+集團精神衛生中心+社區精神衛生小組”的三級聯動和雙向轉診體系。新區財政部門根據醫改重點任務及本地實際，不斷完善財政投入方式及“以事定費、購買服務、專項補助”財政補償機制，對基層醫療衛生的補差及發展經費逐漸傾斜。目前，新區對社康機構醫務人員按每年35萬/25萬元的人員經費投入;對社康機構基本醫療補助87元/人次，公共衛生補助120元/人/年。

　　2.4 建立分級績效考核體系

　　集團已建立一體化的分級績效考核管理體系。新區教育和衛生健康局牽頭制定并實施《大鵬新區公立醫院運營管理績效評價考核方案》及《深圳市大鵬新區社區健康服務中心績效考核方案》，針對集團進行績效考核;集團制定并實施《深圳市大鵬新區區域社康中心及績效考核方案》，并完善《大鵬新區區屬公立醫院績效考核方案》;各區域社康中心制定實施各自的績效考核方案。在2019年深圳市公立醫院績效考核工作中，深圳市衛生健康委首次將全市基層醫療集團績效指標納入牽頭醫院進行綜合評價，建立了市、區縱向考核體系。具體而言，大鵬新區衛生行政主管部門對集團整體運營管理及社康機構分別進行考核，考核結果分別與集團管理層績效、社管中心工作人員待遇掛鉤;集團內部對分院及區域社康中心分別進行績效考核，其中對分院保障社康機構運行等方面提出了明確要求;區域社康中心制定內部績效考核方案，對區域內所有社康機構實行二次分配。

　　2.5 改革人事薪酬制度

　　合理確定醫務人員薪酬結構，針對新區各社康中心基層醫務人員，依據35萬/25萬元年薪薪酬待遇，實行“以事定費、以費養事、以事定崗、以崗定薪”的人事薪酬制度，制定《深圳市大鵬新區社區健康服務中心醫務人員薪酬分配方案》。同時，建立合理人員調配機制，在新區大力支持下打破原有醫療機構間人員交流壁壘，集團可統籌使用新區3所公立醫院編制按規定程序報新區編委會審批，同時賦予集團更大的用人權限。此外，集團制定并實施《深圳市大鵬新區醫療健康集團關于人員整合調配的通知》等一系列文件，建立集團各分院間崗位管理、崗位聘用和人員交流調配機制，統籌規劃人才引進和培養，提高基層人力資源配置效率。

　　3 成效分析

　　整合型醫療健康集團改革實施后，有效促進了大鵬新區醫療健康集團內部的資源整合。具體實施成效主要體現在醫療衛生服務能力明顯提升、上下融合發展、居民滿意度和居民健康素養水平逐步提高。

　　3.1 醫療服務能力明顯提升

　　集團成立以來，醫療衛生服務量增長迅速。住院患者出院人次逐年增加，從2016年7538人次增長到2021年12490人次，平均年增長率10.63%;門急診診療人次從2016年482155人次上升到2021年1071760人次。同時，集團業務收入實現穩步增長，醫院運營能力與運營效率穩步提升。集團業務收入從2016年11999.24萬元增長到2021年34831.98萬元，院本部業務收入與社區健康服務中心業務收入均呈上升趨勢。此外，患者門診診療次均費用有所下降。門診診療次均費用從2020年186.02元下降至2021年180.95元。

　　3.2 醫療服務上下融合發展

　　集團著力于基層醫療服務能力建設與分級診療體系構建。依托集團社康機構-區級醫院-市級醫院三級聯動，患者雙向轉診流動加強。自2017年集團成立至2021年，醫聯體單位內累計下轉1439人次，累計上轉1495人次。相對醫聯體內部各單位雙向轉診，集團內醫院與社區健康服務中心間雙向轉診更為密切，醫院向社區健康服務中心累計下轉患者9641人次;社區健康服務中心向醫院累計上轉患者74032人次。

　　3.3 居民滿意度和居民健康素養水平逐步提高

　　2018年，大鵬新區家庭醫生服務、社康全科診療服務、基本公共衛生服務重點人群滿意度在深圳市排名第1。2021年，醫療行業服務公眾滿意度在深圳市排名第1，大鵬新區教育和衛生健康局在各區衛生健康行政部門滿意度考核中排名第1。同時，大鵬新區轄區居民健康素養水平逐步提高。2019年，居民對社康服務綜合滿意度、居民對基本公共衛生服務內容及相關健康知識知曉率位居全市第1;社區居民健康素養水平從2017年9.61%上升至2020年39.10%，超過國家不低于22%的目標。

　　4 思考與建議

　　總體而言，整合型醫療體系建設下大鵬新區醫療健康集團改革取得了階段性成果，但醫療集團在發展中仍存在體制機制障礙、基層醫療服務能力有待提升、集團內部醫療機構互聯互通不夠深入等問題。

　　4.1 完善頂層設計，進一步厘清體制建設

　　目前的緊密型醫聯體，尤其是跨市、區兩個層級一體化管理的醫療集團，在實踐探索的過程中，在體制建設及政策保障等方面仍存在諸多問題及需求。醫改工作涉及范圍廣泛，大鵬新區醫療健康集團由市、區多個醫療機構組成，不同層級的醫療機構隸屬于不同的行政部門管理，僅靠牽頭醫院層面難以自行實現真正的聯合。建議市、區衛生行政主管部門及醫保、財政、發改委、人事等多個部門形成合力，在醫保支付、人事薪酬制度銜接、監管評價機制、財政投入及補償機制、信息互聯互通等方面進行深入探索實踐，共同激發醫聯體建設活力，帶動基層衛生事業實現高質量發展。

　　4.2 發揮科技賦能效應，推進智慧集團建設

　　醫療衛生服務體系整合的重要目標是建立以初級衛生保健為基礎的衛生體制。然而，社區健康服務中心業務收入占集團總業務收入比重逐漸下降，從2016年10.13%下降至2021年7.81%，可見基層醫療服務仍需進一步提質增效。建議發揮科技引領與支撐作用，提高醫療集團醫療衛生服務體系整體能力與效能。同時，通過科研人才交流、設備技術更新、學科整合提升等為基層醫療衛生機構奠定科研基礎，通過轉變理念和“傳幫帶”指導為基層科研發展提供內生動力。以智慧集團建設為抓手提升醫療資源整合能力，加快智慧醫療技術和產品應用，從科學技術應用上改變醫療服務模式，實現線上健康監測、遠程會診、遠程醫學教育等，達到基層醫療服務提質增效的目的。

　　4.3 優化三級聯動體系，確保上下融合發展

　　大鵬新區建立整合式健康網絡和跨區域醫療健康集團，組建專科聯盟形成全鏈條、相互協同、無縫對接、防治管一體、“三醫聯動”的整合式健康網絡，對緊密型醫聯體進行了創新與實踐。然而，集團內部醫療機構仍需進一步互聯互通，尤其是在人員交流調配機制和醫療信息互聯互通上仍需進一步完善。建議進一步促進牽頭醫院管理、科技、人才、技術資源下沉，建立健全雙向轉診、基層人才培養、學科建設、互聯網醫療、后勤保障、信息化建設等上下聯動機制。同時，以各醫院特色差異化發展為策略，以基層慢病分級管理為抓手，有效構建社康機構-區級醫院-市級醫院三級聯動體系的分工協作機制。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年第10期

　　作者：韓昕昕、朱斌、黃艷、謝珮、歐淑清、任力杰

　　單位：南方科技大學公共衛生及應急管理學院、深圳市第二人民醫院(深圳大學第一附屬醫院)

　　(參考文獻略)