筆者在醫療領域參與IT系統平臺建設工作多年，見證了醫院信息系統架構的演化變遷過程。醫院IT架構是一個隨著業務的變化不斷發展進化的過程，每種架構在當時的階段都非常好地支撐了業務模式。信息化技術剛開始應用到業務，可能使用一個單機軟件就可以搞定一個信息系統。隨著技術的發展和越來越復雜的業務需求，軟件架構變得越來越復雜，系統越來越龐大，設計并駕馭如此復雜的軟件系統，考驗著醫療信息人的綜合能力。

　　筆者根據自己的實踐做了一些工作梳理和總結，希望給讀者提供一些參考，進行有效決策，來解決系統熵增帶來的壓力。

自主開發病歷模板

　　病歷是患者病情診斷和處理方法的記錄，是醫護人員進行醫療活動的信息傳遞媒介和執行依據，是臨床教學和科研的主要信息源。根據《病歷書寫基本規范》，我們收集在用的醫療業務表單，分析醫療業務活動的記錄內容，通過對這些表單的分析和信息抽取，結合電子病歷數據結構與電子病歷臨床文檔信息模型，實現結構化病歷制作。制定臨床文檔模型目的, 為電子病歷中不同來源和用途的業務活動記錄（即臨床文檔），建立一個標準化的數據表達模式和信息分類框架，實現臨床文檔結構化表達和數據元的科學歸檔，生成各類實際應用的結構化、標準化醫療病歷，以保證電子病歷數據采集和交換的一致性，實現基于CDA文檔標準的XML樣式存儲。

　　以門（急）診病歷為例，基于《病歷書寫基本規范》活動記錄進行重構，生成信息模型。

　　通過模型，建立病歷模板。同時配合質控部門建立病歷質量評估規則，如門診病歷記錄完整性：一般項目內容，包括患者姓名、性別、年齡、聯系方式、病案號(ID號），不準缺失。

　　我院醫療服務中與電子病歷相關的業務活動記錄共75項，自主開發病歷模板300多個。

　　有讀者朋友可能不理解，為什么不直接采用廠商的病歷模板，非要自己做開發或者重新學習？筆者認為從灰盒子視角分析，門診病歷場景的分析，其業務需求是醫務人員對門診患者診療活動的記錄。質量屬性，如病歷記錄時間按24小時制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。當我們對問題域進行分析、整理和抽象的時候，才能清晰地梳理出流程，從而更好的分析需求，同時也有助于提高我們對行業的認知。

統一的技術專業術語

　　在醫療項目中，不同廠家技術團隊中人員的認知和表達的差異化問題，往往比想象的嚴重得多，對某個要素，團隊有自己的上下文理解，內部習以為常的名詞稱謂，形成了他們心中的事實標準。多團隊協同工作時，相互間理解不一致，對于問題空間和邏輯表達方式沒有形成共同的心智模型，造成項目間的工作討論會效率極低。

　　某互聯網醫院項目是依托微信公眾平搭建的在線醫療信息服務綜合系統。通過對接醫院門診醫生工作站、住院醫生工作站、醫院數據中心等多個業務系統獲取患者就診業務信息，在移動端基于互聯網技術對患者就診數據匯總展示，并為患者提供覆蓋從門診到住院等多場景全流程的精準實時服務，方便患者就醫，改善就醫體驗。

　　在項目運行過程中，要打印一個日志，互聯網醫院團隊稱其為框架日志，電子病歷團隊稱其為業務排查日志，PACS團隊稱其為系統日志，電子票據團隊稱其為接口日志，后面還有應用日志、控制臺日志……。筆者在項目推進中，統一定義相關要素的概念，一個團隊一個語言，并劃分了清晰的邊界，提高溝通協作效率。參考模板如下

表 XX業務系統詞匯表

堅守文檔底線

　　敏捷開發時代到來之后，一切更加透明，壓縮了瀑布式建設模式中大量文檔，但是，敏捷絕對不是不規范、作坊式編程的擋箭牌。精簡系統級文檔，需要設定文檔底線，技術文檔體系一般遵循CMMI。

　　在文檔體系中，找出不可裁剪的部分作為底線，就筆者實踐來看，底線文檔必須包括數據文檔和接口文檔，這兩類文檔的質量是不可降級的。

　　1.承載系統數據庫設計和數據結構的文檔

　　此文檔是需求分析和系統設計后的最終結果體現，屬于系統最重要的交付資產，數據文檔要反映核心數據庫的E-R關系，詳細列出每個表名、字段名、字段類型、取值，及主鍵、索引、序列，還要詳細列出元數據和數據字典的信息。

　　2.接口文檔

　　接口文檔是系統間的邏輯邊界，設計不佳導致的再修改，會導致多方的級聯改造工作。接口文檔既然是契約，就意味著是一份責任認定書，雙方對接聯調、處理生產故障時，問題出在誰身上，責任焦點就在于：報文是否按照接口文檔準確發送？因此對出具接口文檔的責任性，以及關于接口變更的溝通工作，相關對接方應足夠重視，做好紀要和確認。接口文檔需要闡明編碼格式、報文頭和報文體的信息結構，詳細列出每個接口的輸入參數、輸出參數，必須高水平、嚴格地定義響應碼，同時給出當前報文示例并附帶上示例參考程序。

　　筆者的管理實踐是制定模板，若沒有清晰正確的術語定義，各標題顆粒度設置不合適，字體和段落設置不一致，以及存在的明顯語法錯誤，這些常見的問題，都納入文檔底線管理，甚至是項目績效考核。

　　在工作中，很多開發同學最痛苦的事情就是寫文檔，他們對于寫文檔有一種強烈的抵觸情緒。其實原因很簡單，打開Word就不知道應該寫什么、怎么寫，不知道怎么把一件抽象的事情描述清楚，不知道怎么把自己的想法變成文字，不知道以什么樣的形式能讓別人理解自己的想法。

　　筆者建議可以嘗試自己畫一畫原型、寫一寫設計文檔、整理需求分析，只有真正動手了才能體會出這項工作的特點是什么、難點是什么、自己還欠缺什么。有時認為自己已經想得很清楚了，當真的要落實到文檔上時，才發現有那么多的問題。寫文檔的過程就是把思想具體化的過程。

　　限于篇幅的原因，筆者將在后續文章介紹在HIS開發建設過程中，如何制定統一接口規范與設計約束、如何統一全局響應碼、如何聚焦系統邊界等內容，敬請期待。

　　作者簡介

　　魏素珍，樂清市第二人民醫院信息科主任，帶領團隊開發本院HIS系統、互聯網醫院等平臺建設，通過電子病歷應用水平四級評級，帶領團隊自主研發完成醫共體信息平臺系統，實現區域平臺內10家衛生院的信息互聯互通，完成業務協同，所在團隊獲得溫州市醫學會優秀團隊獎。