創辦于1912年的西安交通大學第二附屬醫院（簡稱“西安交大二附院”）是一家集醫療、教學、科學、預防、保健、康復為一體的大型綜合三級甲等醫院。醫院目前擁有兩個院區，開放床位2580張，年門急診量220余萬人次。“醫院在實現高質量發展的過程中，信息化起到了有效支撐的作用，其中智能病案無紙化是一個重要的體現。”西安交大二附院網絡信息部主任陳鵬崗談到，電子病歷應用管理規范對無紙化提出了全面要求，也為建設可靠、核心的無紙化病案歸檔提供了法律支撐。

推動智能病案無紙化歸檔建設

　　長期以來，紙質病案管理存在以下痛點：病案收集整理，存在流程繁瑣、人為干預、效率低下等問題；病案整體質量，存在內容缺失、人工審核、歸檔不及時等問題；病案復印業務，存在耗費人力、患者體驗差、保險調閱困難等問題；病案調閱利用，存在查找困難、借閱困難、統計困難等問題；病案修改管控，存在修改不可控、數據不一致、法律風險等問題；病案安全保存，存在庫房投入、耗材投入、人員投入、安全風險等問題。

　　在陳鵬崗看來，紙質病案質量控制使醫院管理和臨床面臨以下困難：院領導及管理部門無法根據病案反饋的信息對醫院的醫療水平進行全面的評估，無法進行精細化管理；職能科室無法對病案進行全面核查，而且管控難度增加；醫生臨床工作繁忙，耗時耗力，病案質量參差不齊，帶來安全隱患。

　　基于此，西安交大二附院啟動了智能病案無紙化歸檔建設。“該項目建設的目標是實現對醫院醫療工作的無紙化、規范化、標準化管理，提升效率，優化流程，而且合法合規。”陳鵬崗談到，醫院引入全套安全、可信解決方案，采用版式文件瀏覽器，防拷貝、防擴散、可驗章，符合檔案界標準和各行業專有標準，并可針對業務進行定制開發。

　　在具體建設過程中，西安交大二附院以全院信息化建設進程為基準，伴隨醫院業務系統的建設進展，逐階、逐步推進醫院全流程無紙化的安全應用，分步驟、分階段、分場景逐步開展無紙化建設：2020年，實現醫技系統簽署無紙化；2022年，推進全院醫護醫療業務無紙化；2023年，上線患者知情同意無紙化；2024年，部署病案歸檔無紙化。

　　“全院無紙化，必須是對診療過程中的不同對象進行CA認證，并對不同數據的可靠電子簽名實現閉環管理。”陳鵬崗強調。

實現全方位無紙化歸檔

　　在推進智能病案無紙化歸檔實施過程中，西安交大二附院采取了以下流程：基礎建設，實現CA體系建設，完成醫護技、患者簽名系統部署；明確需求，結合實際情況，以實用性為目的，協同使用科室明確產品功能需求；落實接口，盡早確定接口形式，跟蹤接口開發及測試工作，確保項目順利開展；規范流程，明確病案歸檔、回退、修改流程，杜絕不規范修改病歷導致的風險；問題整改，跟蹤數據核對情況，發現問題及時整改，確保歸檔病案的完整、準確、及時；共同推進，確定建設目標，醫院與第三方合作伙伴達成共識，共同推進無紙化的建設工作。

　　醫院實現了虛擬打印，打破了醫院單機系統、孤島系統壁壘，可對虛擬打印轉換完成PDF報告進行簽名、簽章。醫院形成了合法可信的電子病案，可進行臨床系統簽名、驗簽及保存、病案室簽章、防篡改病案文書、蓋時間戳，最后形成具有法律效力的病案文書。

　　陳鵬崗談到，西安交大二附院開展智能病案無紙化歸檔建設，為醫院帶來了以下價值：降低運營成本、提高管理效率；提高病案利用率及利用范圍；提升患者服務水平；降低成本，據估算，一年可節約顯性成本160多萬元；符合電子病歷應用水平5級評審要求；電子病案安全可信、具有法律效力。

　　當前，我國醫療服務正處在從“信息化”向“智慧化”發展的關鍵階段。近年來，國家衛生健康委先后出臺了智慧醫院建設、分級評估等方面的政策規范，從智慧醫療、智慧服務和智慧管理三個維度積極推動醫院通過信息化手段提升服務質量和管理水平。“實現從建立、書寫、回收、管理、長期保存、到應用的各個環節的全流程無紙化，對開展以電子病歷為核心的智慧醫院建設具有推進作用。目前，全國各地醫療機構都在積極響應國家政策，從傳統醫療向智慧醫療跨越，全面推進智慧醫院無紙化建設。”陳鵬崗如是說。