公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)對于推動分級診療建設、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，構建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系具有重要現(xiàn)實意義。一方面多院區(qū)建設既滿足了人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務的需求，解決了醫(yī)療資源區(qū)域不均衡問題;另一方面在發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時能夠迅速轉(zhuǎn)換職能，提供應急救援。2022年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》中指出，引導部分實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎上，適度建設發(fā)展多院區(qū)。當前，多院區(qū)已成為大型公立醫(yī)院發(fā)展的一個趨勢。2021年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出，公立醫(yī)院發(fā)展方式要從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術要素，對醫(yī)院精細化、集約化發(fā)展提出了具體要求。然而，多院區(qū)醫(yī)院在發(fā)展運營過程中面臨運營管理模式、成本管控、人才學科布局、同質(zhì)化醫(yī)療等諸多難題。因此，加強多院區(qū)管理是多院區(qū)醫(yī)院面臨的重要課題。

　　1 多院區(qū)管理存在的困難和問題

　　1.1 院區(qū)定位不明確

　　院區(qū)定位是多院區(qū)醫(yī)院首先要考慮的問題，明確院區(qū)定位要結合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療領域的突出問題、醫(yī)院現(xiàn)有資源和發(fā)展戰(zhàn)略統(tǒng)籌布局，注重差異化、錯位發(fā)展，形成主、分院區(qū)特色鮮明、功能互補、協(xié)同發(fā)展的新格局。分院區(qū)建設一次性投入大、長期成本高，如果僅為了擴大規(guī)模，在建設前期缺乏整體規(guī)劃和設計，盲目擴張規(guī)模，勢必導致衛(wèi)生資源的不合理布局和浪費，加劇院區(qū)之間以及醫(yī)院之間的惡性競爭。

　　1.2 組織架構設置不合理

　　組織結構的優(yōu)劣是影響團隊執(zhí)行力的重要因素，與組織管理體系運行的有效性密切相關。當前我國醫(yī)院常見的組織結構類型有直線型、直線職能型和矩陣型，而單體醫(yī)院多數(shù)采用直線職能型的組織結構，這種結構類型具有統(tǒng)一指揮、分工細密的特點。但對于多院區(qū)醫(yī)院，隨著管理幅度和管理層次的增加，單一的組織架構已不能適應醫(yī)院管理發(fā)展的要求，如果分院區(qū)的組織架構按照主院區(qū)的模式進行簡單的“復制”，容易造成醫(yī)院機構臃腫、職責不清、推諉扯皮、辦事效率低下等問題。

　　1.3 學科布局不科學

　　學科是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基石，關系到醫(yī)院品牌和學科集群的建設。多院區(qū)學科布局涉及內(nèi)部人員、資源以及利益格局的重新整合，區(qū)塊間矛盾和內(nèi)部阻力都比較大，原有院區(qū)已形成較為固定學科專科設置，在新學科布局特色尚未形成之前，已有的學科專科體系及專業(yè)特色面臨被拆分的風險。科學的學科設置應該是相互補充，以補短板，強弱項，能夠培育優(yōu)勢學科為目標，但由于醫(yī)院的辦院理念、歷史、觀念和地域等原因，缺乏長期規(guī)劃，院區(qū)間學科交流協(xié)作不深入，院區(qū)間學科規(guī)劃設置不科學，資源配置不合理，導致院區(qū)間協(xié)同發(fā)展不充分，學科設置重復或空缺、優(yōu)勢核心學科不突出等問題。

　　1.4 醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化難度大

　　同質(zhì)化醫(yī)療是多院區(qū)醫(yī)院面臨的重要挑戰(zhàn)，人員技術、醫(yī)療設備是醫(yī)療質(zhì)量的重要影響因素。首先，各院區(qū)存在辦院歷史、分布區(qū)位、人員技能、醫(yī)療設備等方面的差異，一般來說，新院區(qū)的建設時間較短，醫(yī)療資源配備相對較弱，容易導致院區(qū)規(guī)模擴大而醫(yī)療質(zhì)量不同質(zhì)的醫(yī)院品牌稀釋風險。其次，目前對分院區(qū)同質(zhì)化缺乏評價標準，雖然目前已有部分研究對多院區(qū)醫(yī)療服務同質(zhì)化效果評價及影響因素進行了相關研究，但衛(wèi)生行政部門尚未出臺明確標準，對于醫(yī)院及第三方進行醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化評估帶來困難。這可能會導致新院區(qū)正常執(zhí)業(yè)后，未達到相應標準或醫(yī)療資源儲備，最終影響患者的就醫(yī)體驗和診療質(zhì)量。

　　1.5 運營管理難度提高

　　運營效率體現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理水平，是實現(xiàn)醫(yī)院科學管理的關鍵。相較于單體醫(yī)院，多院區(qū)醫(yī)院的組織架構更復雜，院區(qū)之間人員輪轉(zhuǎn)頻繁，信息系統(tǒng)不連通，固定資產(chǎn)流動性強，醫(yī)保核算復雜，醫(yī)療物資供應鏈較多，人力成本、設備耗材、水電等開支大幅增加，效益與成本的矛盾越來越突出。多院區(qū)格局下醫(yī)療、教學、科研資源配置分散，資源配置重復、管理模式粗放等問題日益凸顯。

　　2 多院區(qū)管理模式實踐

　　柳州市工人醫(yī)院(以下稱案例醫(yī)院)是廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院、第四臨床醫(yī)學院，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的國家三級甲等綜合醫(yī)院，擁有91年的辦院歷史。醫(yī)院結合本地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療資源布局、醫(yī)學教育需求和群眾就醫(yī)需求，積極謀劃，統(tǒng)籌布局多院區(qū)建設，在廣西壯族自治區(qū)較早開展公立醫(yī)院一院多區(qū)的探索和建設，目前擁有4個院區(qū)，形成“一主三翼”的多院區(qū)發(fā)展格局，醫(yī)院按照“管理一體化、醫(yī)療同質(zhì)化、發(fā)展差異化、運營精細化”的理念進行設計和推進。

　　2.1 加強頂層設計，科學布局多院區(qū)建設

　　案例醫(yī)院加強對各院區(qū)學科專科設置與建設的頂層設計，明確各院區(qū)發(fā)展定位，實施差異化發(fā)展，培育壯大重點學科專科，促進各院區(qū)間功能互補。

　　總院區(qū)為新建院區(qū)，2020年投入使用。為破解老院區(qū)面積小、發(fā)展受限、日益不能滿足患者就醫(yī)需求等瓶頸，醫(yī)院將老院區(qū)的整體功能搬遷至新院區(qū)，新總院區(qū)以現(xiàn)代化綜合醫(yī)院為發(fā)展方向，以打造桂中卓越的醫(yī)學中心為目標，定位為“大綜合、強專科”。新總院區(qū)輻射范圍廣，覆蓋桂中地區(qū)，方便柳州市以外地區(qū)的患者就醫(yī)，目前形成“柳州-來賓-河池”三地醫(yī)療服務圈。學科專科門類齊全，可滿足患者多層次醫(yī)療需求。

　　魚峰山院區(qū)是老院區(qū)，鄰近中心城區(qū)，辦院時間長，群眾基礎牢固，具有良好口碑，根據(jù)院區(qū)地理位置、患者來源、疾病譜、學科發(fā)展現(xiàn)狀及重大疾病需求等因素，魚峰山院區(qū)定位為以“腫瘤、婦兒”為主的綜合醫(yī)院，“十四五”期間計劃在魚峰山院區(qū)建設三級腫瘤專科醫(yī)院。

　　西院區(qū)由2011年兼并柳州市博愛醫(yī)院而來，現(xiàn)同時加掛柳州市骨科醫(yī)院牌子，西院區(qū)定位為“大骨科、小綜合”，打造區(qū)域創(chuàng)傷醫(yī)療中心和骨科“旗艦”醫(yī)院。設置12個病區(qū)，包括創(chuàng)傷中心、手足踝外科、運動醫(yī)學科等12個亞專科，以骨科人工智能手術、骨科微創(chuàng)手術技術、骨科生物材料研發(fā)與臨床轉(zhuǎn)化、骨科亞專科建設為重點，建設區(qū)域性創(chuàng)傷急救體系，致力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的骨科專科醫(yī)療服務。

　　南院區(qū)由柳州市第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)隸而來，根據(jù)其規(guī)模及輻射范圍，定位為醫(yī)康養(yǎng)一體化的社區(qū)醫(yī)院。南院區(qū)依托三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，打造一支專業(yè)化的醫(yī)康養(yǎng)醫(yī)護人員，為其他3個院區(qū)下轉(zhuǎn)患者以及轄區(qū)老年人、慢性病人、殘疾人等重點群體提供診療服務、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、家庭病床等服務。

　　2.2 創(chuàng)新發(fā)展機制，推動各院區(qū)同質(zhì)化發(fā)展

　　各院區(qū)按照醫(yī)院管理同質(zhì)化、臨床診療同質(zhì)化、護理服務同質(zhì)化、設備設施同質(zhì)化、就醫(yī)流程同質(zhì)化的原則，推進各院區(qū)同質(zhì)化發(fā)展。首先，制定實施統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理體系、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價體系、醫(yī)療質(zhì)量安全文化教育體系，從制度層面保證同質(zhì)化的推進。其次，打破學科和院區(qū)壁壘，積極推廣多學科診療(MDT)，建立門診MDT線上線下雙軌并行模式，優(yōu)化以專科為基礎、以病種為抓手的診療流程，提供心腦血管疾病、腫瘤等MDT首診服務;開展惡性腫瘤、疑難罕見病等門診MDT項目，實現(xiàn)多院區(qū)同質(zhì)化診療服務。最后，建立職能多部門聯(lián)合的監(jiān)管體系，加強醫(yī)療服務收費、醫(yī)保基金、國家集采藥品、耗材的帶量采購的監(jiān)管，保障醫(yī)療服務品質(zhì)的同質(zhì)化。

　　2.3 提升運營效率，構建一體化發(fā)展模式

　　2.3.1 完善分院區(qū)組織架構。為加強各院區(qū)間的協(xié)調(diào)聯(lián)動，各院區(qū)實行一體化管理。總院區(qū)和分院區(qū)堅持同一法人，一套領導班子，分院區(qū)設執(zhí)行院長，從總院領導班子中選派，執(zhí)行院長負責分院區(qū)醫(yī)療、護理、行政、后勤保障工作，落實醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃，保證醫(yī)院各院區(qū)政令暢通。分院區(qū)采用“垂直化+扁平化”的組織架構，實行“大部制”管理模式，設立分院區(qū)綜合辦公室，負責溝通協(xié)調(diào)管理分院綜合事務，具體包括分院區(qū)醫(yī)療、護理、醫(yī)技、信息、后勤保障等具體工作，綜合辦公室人員由總院派駐，同時接受分院區(qū)綜合辦公室和原科室的雙重管理，在保證工作效率的同時最大限度精簡人員和機構。各院區(qū)門診均成立一站式服務中心，服務內(nèi)容涵蓋病歷調(diào)取、復印、寄遞，勞動鑒定、殘疾鑒定辦理，雙向轉(zhuǎn)診、多學科門診預約，醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)，醫(yī)保服務等多項便民服務，減少患者往返多部門業(yè)務辦理時間，提高患者滿意度。

　　2.3.2 加強各院區(qū)互聯(lián)互通。信息互聯(lián)互通是提升多院區(qū)運營規(guī)范化、精細化、智能化的重要手段，涉及以電子病歷應用為核心的信息系統(tǒng)建設，以服務患者為核心的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療建設，以提升醫(yī)院運營效率的內(nèi)涵建設，以臨床醫(yī)技檢查結果互認的輔助診療建設。案例醫(yī)院以“數(shù)據(jù)一體化”，賦能多院區(qū)管理，加強多院區(qū)智慧醫(yī)療、智慧服務、智慧管理的“三位一體”智慧醫(yī)院建設和醫(yī)院信息標準化建設，依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，打通各院區(qū)數(shù)據(jù)接口，患者信息實現(xiàn)互通，可用一部手機在不同院區(qū)實現(xiàn)掛號、問診、繳費、查看檢查檢驗結果等全流程就醫(yī)，同時支持跨院區(qū)轉(zhuǎn)診、復診、遠程查房和會診，實現(xiàn)高效率就醫(yī)。設立“工醫(yī)在線”服務平臺，市民可以通過熱線電話或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行就診信息咨詢、意見反饋，推動業(yè)務線上辦理。總院區(qū)成立醫(yī)學影像、檢查檢驗、病理診斷等中心平臺，實現(xiàn)遠程心電診斷、遠程放射診斷、遠程超聲、遠程會診、遠程培訓等功能;在醫(yī)療共享、科技共享、教學共享、信息共享的基礎上，節(jié)約管理成本，推進各院區(qū)業(yè)務整合和智慧管理。

　　2.3.3 強化多院區(qū)運營管理。組建運營管理部，按照統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一財務管理、統(tǒng)一醫(yī)保管理、統(tǒng)一數(shù)據(jù)病案管理的模式，整合運營、財務、醫(yī)保與價格、病案與數(shù)據(jù)等職能，對各院區(qū)的人財物和技術等核心資源進行統(tǒng)一配置和精細化管理，推動運營管理與臨床業(yè)務的深度融合，促進院科協(xié)同運營。深化全面預算管理，引入預算考核，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預算管理;建立涵蓋醫(yī)院、科室、診次、床日、項目、病種/DRG核算維度的成本核算體系，構建全面預算、全成本、RBRVS及DRG工作量模式的一體化績效分配模式。實施以大數(shù)據(jù)為基礎的監(jiān)管模式，通過大數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場檢查、病歷抽查等形式，強化醫(yī)保基金違規(guī)監(jiān)管和指導。建立DRG考核機制，針對DRG虧損病組進行費用結構分析、科室對比及醫(yī)生對比，分析原因，促使臨床科室主動控制費用，調(diào)整盈虧平衡。通過系列精細化運營管理措施，進一步促進多院區(qū)消除浪費、控制成本、提高效益，實現(xiàn)從運營管理精細化到精益化的轉(zhuǎn)變。

　　3 管理成效

　　3.1 院區(qū)間實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展

　　各院區(qū)保持合理的診療量，2023年總院區(qū)門急診80.9萬人次，西院區(qū)12.9萬人次，魚峰山院區(qū)78.1人次，總診療人次同比增長1.66%，其中柳州地區(qū)以外門診患者占20.71%。總院區(qū)雖然營業(yè)時間不長，但門診量已超其它院區(qū)并保持合理水平，緩解了老院區(qū)在床位、空間方面的壓力，改善了患者就醫(yī)環(huán)境、提升了患者就醫(yī)體驗。各項指標持續(xù)優(yōu)化，2023年病床使用率同比增加9.67個百分點，出院者平均住院日同比減少0.13天。各院區(qū)在不稀釋醫(yī)療資源的情況下，保持了醫(yī)院整體品牌。

　　3.2 重點學科專科能力增強

　　經(jīng)過科學設計和合理布局，各院區(qū)形成了各具特色學科專科格局，學科優(yōu)勢得以保持和快速提升。2023年創(chuàng)傷外科獲批國家級臨床重點專科建設項目，擁有廣西區(qū)級臨床重點專科(建設)13個，廣西婦幼健康服務重點建設學科2個，柳州市級重點專科(建設) 18個，廣西區(qū)重點學科6個，自治區(qū)衛(wèi)生健康委重點實驗室1個，柳州市重點實驗室10個，柳州市工程技術中心4個。各類國家級質(zhì)控試點單位、中心18項，自治區(qū)級17項，整體上形成了優(yōu)勢學科引領、專科互補、錯位發(fā)展格局。

　　3.3 管理效能提升

　　分院綜合辦公室的設置首先加強了院區(qū)間的橫向溝通，提高了工作效率，解決了醫(yī)院決策部署在分院區(qū)的具體執(zhí)行和落實問題，確保各項工作有條不紊的開展。其次，減少了分院區(qū)部門和人員設置，降低了人力支出成本，由總院派出的管理人員有利于實現(xiàn)管理的同質(zhì)化。在信息化建設方面，案例醫(yī)院通過了五級電子病歷評審和醫(yī)院信息互聯(lián)互通四級甲等測評，也是廣西第一批獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照的醫(yī)院，有力支撐了各院區(qū)信息的互聯(lián)互通。

　　4 討論

　　多院區(qū)建設是一個循序漸進、因地制宜、不斷探索、持續(xù)完善的過程，在具體管理上沒有固定的模式，但必須遵循一定的建設原則：一是要堅持規(guī)劃先行，在建設前要進行充分論證，確保院區(qū)建設符合衛(wèi)生規(guī)劃和群眾實際就醫(yī)需求。二是體現(xiàn)院區(qū)特色，準確的院區(qū)定位和科學的學科專科布局是前提。主院區(qū)要堅持大綜合方向，提升學科專科能力，滿足群眾基本就醫(yī)需求，分院區(qū)要堅持強專科方向，打造具有特色的專病、專科中心，合理布局優(yōu)勢學科和臨床重點專科，滿足群眾多層次、多樣化就醫(yī)需求，保證醫(yī)療技術水平，不斷提升專科品牌。三是保證醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)性。各院區(qū)要進行統(tǒng)一執(zhí)業(yè)校驗，可參照醫(yī)院等級評審的標準或三級公立醫(yī)院績效考核指標進行衡量，以評估各院區(qū)同一專科的醫(yī)療質(zhì)量和服務能力，只有確保醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)性才能保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴容。四是持續(xù)加強精細化管理，精細化管理是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展的必由之路，要統(tǒng)籌各院區(qū)核心資源的配置，借助智慧醫(yī)院管理平臺，推進醫(yī)院管理的自動化、智能化、高效集約，控制成本開支。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2024年第11期

　　作者：施宗湖、譚天賜、彭韻楊、易新平、黃海欣

　　單位：柳州市工人醫(yī)院

　　(參考文獻略)