2024年醫院新興技術創新應用典型案例征集活動經行業專家背靠背盲審以及終審，共選出20篇典型案例，將陸續刊登出來，以饗讀者。

1 項目簡介

　　《“健康中國2030”規劃綱要》提出要建設健康信息化服務體系，推動健康醫療大數據應用，推進基于區域人口健康信息平臺的醫療健康大數據開放共享、深度挖掘和廣泛應用。電子病歷的安全共享，對貫徹落實健康中國戰略有重要的意義。目前我國許多地區都在積極推進區域醫療信息共享平臺的建設，但對于區域電子病歷平臺建設核心技術的研究總體上還處于起步階段，尤其在區域級的電子病歷長期保存和可信共享的技術和方法更顯空白。

　　本項目深入研究基于國產OFD版式文件技術，以基于版式電子文件的電子病歷文件采集、管理和應用為切入點，創新提出區域版式電子病歷技術實現路徑和管理應用模型，為電子病歷的區域化管理提供了整體思路、技術規范、實施路徑和實踐經驗，為推進電子病歷的無紙化奠定了基礎，有利于推進基于區域人口健康信息平臺的醫療健康大數據開放共享、深度挖掘和廣泛應用。

2 建設與開發

　　為有效落實基于國產開放式版式文檔技術的南京市電子病歷文件管理和區域應用的建設目標，整體建設框架圖如下所示：

圖1 整體建設框架圖

　　建設內容包括三部分：建設電子病歷文件共享管理體系（圖中橙色系標注）、建設電子認證安全支撐體系（圖中黃色系標注）、編寫相關的技術標準體系（圖中綠色系標注）。

　　（1）建設電子病歷文件共享管理體系

　　電子病歷文件共享管理體系包括“收”、“管”、“用”三個環節。

　　1）“收”：所謂收，即為電子病歷文件的來源端部署統一的文件收集前置服務，負責電子病歷文件的版式轉化與簽章確認。南京市各醫院作為電子病歷文件的源頭，應部署電子病歷文件的前置服務，對本院各類業務系統產生的電子病歷數據進行版式化處理和結構化處理并對處理后的數據進行簽章處理，保證全市電子病歷文件的數據格式一致性和文件真實可靠性。

　　2）“管”：所謂管，即為電子病歷文件的管理端部署電子病歷文件管理平臺，負責對收集到的電子病歷文件進行統一管理。南京市衛生健康委和南京市醫學信息中心等醫療主管機構作為南京市電子病歷文件的管理方，可以使用文件管理平臺對收集到的電子病歷文件進行質量審核、歸檔、存儲、交換、檢索以及不同醫院不同用戶的權限管理。通過電子病歷文件管理平臺，可以確保收集到的病歷文件質量可靠并能夠合理有序的管控與流轉。

　　3）“用”：所謂用，即為電子病歷文件的價值發揮。電子病歷文件有兩大核心價值：一是面向醫院或醫療從業人員提供科學研究、大數據分析等醫學工作的數據支撐，發揮病歷文件的最大和最重要價值;二是面向公眾提供電子病歷和健康檔案的查詢，通過業務系統實現“數據多跑路、居民少跑路”的目標。

　　（2）建設電子認證安全支撐體系

　　電子病歷文件作為國家醫療的核心資源，其安全性和真實有效性是實現電子病歷文件“收”“管”“用”所有環節必要前提條件，因此在建設電子病歷文件共享應用體系的同時，電子認證作為安全保障體系不可或缺。電子認證安全支撐體系包括“電子認證服務”和“電子認證監管”兩個環節。

　　（3）編寫相關的技術標準體系

　　針對電子病歷文件共享應用體系和電子認證安全保障體系應建立統一的技術標準。因各醫院各業務系統開發商、開發語言、技術架構等均不相同，如果沒有統一的技術標準，難以實現電子病歷文件的傳輸、共享對接，因此編寫電子病歷文件相關的技術標準是前提條件。如沒有統一的電子認證技術標準，對于醫院間的醫療文件互簽互驗無法進行，同時主管部門的監管也無法進行。

3 關鍵技術或產品描述

　　（1）在全國率先實現了OFD版式電子病歷區域標準化全流程管理，建立區域電子病歷數據規范和與之對應的版式文件規范。

　　創新提出區域版式電子病歷技術實現路徑和管理應用模型，建立了基于OFD技術的元數據規范、接口規范和管理意義規范。在遵循國家電子病歷相關標準規范基礎上，結合南京市醫療衛生信息化實際，制定了《南京市電子病歷數據規范》《南京市電子病歷版式樣式規范》，對電子病歷文件數據組織和封裝方式進行規范，明確電子病歷文件的承載格式、呈現樣式和可信認證舉措，對規范電子病歷文件采集發揮了重要作用。

　　（2）創新結合版式文件和商用密碼技術構建電子病歷文件管理的基礎設施，并在全市醫療衛生行業得到廣泛應用。

　　針對以往電子病歷系統獨立建設所導致的數據格式不同、處理方式不同、安全保障水平參差不齊的狀況，以版式文件整合醫院信息系統數據，基于商用密碼技術批量完成對醫療元數據的數字簽名和時間戳驗證，以及對版式文件的電子簽章，實現對電子病歷文件捕獲登記、完整性檢驗、權限管理、歸檔保存和統計分析的全生命周期統一管理。這種方式實現了電子病歷文件格式和管理環節的標準化和規范化，為實現區域內醫療信息脫離原生平臺的長期保存和區域共享利用提供了便利條件。

　　（3）形成適合醫療行業使用的電子病歷版式文件及其電子簽名技術應用的整套解決方案和標準體系。

　　項目在建設過程中，充分遵循了已有的醫療衛生標準。同時為了促進系統的標準化、規范化，提升電子病歷（專用電子文件）管理系統相關技術成果的復制推廣價值，項目還形成了醫療衛生信息采集、交換、存儲和服務接口等方面的系列管理制度文件和技術標準規范，以電子病歷文件為基礎，開展區塊鏈、醫療衛生大數據等創新應用。

　　構建了由南京市衛生行政部門和多家大型醫院為核心的聯盟式醫療區塊鏈，衛生行政部門和多家大型醫院作為病歷共享的核心參與方，共同參與電子病歷信息的上鏈共識，記錄上鏈信息，保證分享數據信息產生、共享、使用、銷毀全過程的真實完整、可信賴、可追溯，構建了基于國產密碼算法構建密碼信任體系，對區塊鏈的密碼算法進行了升級和改造。

4 應用效果

　　通過本項目建設，初步形成了基于可信版式電子病歷的醫療數據共享應用生態體系，并在南京市醫療衛生系統形成規模化應用。

　　項目建立了電子病歷文件的標準體系、安全認證環境和文件交換平臺，并與居民電子健康檔案、公眾健康服務系統、分級診療和遠程醫療系統、商業保險結算系統等智慧醫療業務系統整合。通過電子認證互信互認機制和電子病歷流轉過程中的數字簽名驗證機制，保障了區域內醫療數據的可信流轉。

　　在這套管理體系和密碼應用技術的支撐下，版式電子病歷通過健康南京APP和南京衛生12320公眾號向患者開放調閱查詢，已為400萬以上健康南京注冊用戶提供服務。醫療衛生機構可通過居民電子健康檔案調閱在本院就診的患者版式電子病歷信息，覆蓋南京市20家以上醫療機構和所有行政區，基于OFD技術采集全市三級醫院和行政區住院病歷約140萬份、門急診病歷約160萬份、電子文件約2900萬份，形成國內最大的版式電子病歷數據中心，并獲得國家專利一項。基于版式電子病歷的商業保險理賠結算業務已對接全市10家以上醫療機構，形成了醫療資源區域共享利用的生態體系，減少患者重復檢查，支撐分級診療、遠程會診等項目的推進，有效帶動本地軟件業、健康服務業等諸多新興產業的發展。

5 總結

　　本項目依托南京市區域衛生信息平臺，建設南京市區域電子病歷管理中心，實現了6所三甲醫院、2個行政區及23個區域醫療機構開展標準化電子病歷數據的集中管理。項目攻克了多項技術應用難題，以國產版式技術和密碼技術突破了醫療衛生行業現有的PDF格式和國際密碼算法結合的格局，在全國率先實現了OFD版式電子病歷區域標準化全流程管理，落地即實用，建立了電子病歷文件共享應用生態。

　　項目自投入使用至今，已累計匯集2650余萬份電子病歷文件，184億條醫療健康數據，對接了南京衛生12320門戶等系統，覆蓋全市醫療機構和500萬以上居民，從技術上有效支撐了人民群眾醫療服務質量提升和就醫成本降低，推動社會事業的健康發展，為政府制定更合理的政策提供科學依據。

　　申報單位：

　　南京市衛生信息中心

　　案例賽道：

　　融合創新

　　案例業務領域：

　　醫院管理