公立醫院開展“互聯網+”醫療服務定價研究

作者：張焜琨、崔文彬等發布時間：2020-04-29

隨著我國經濟的不斷發展，民眾對于醫療服務的需求日益增長。然而，當前醫療資源分布不均，優質醫療資源相對集中，不同區域和不同等級的醫療機構提供的醫療服務差異較大，偏遠地區及醫療技術水平較不發達地區患者就醫困難?！盎ヂ摼W+”醫療服務以互聯網技術為依托，通過即時通訊設備，實現不同區域間醫療資源和醫療技術服務的共享，優化醫療資源的配置和使用，降低偏遠地區患者就醫難度，減輕患者因就醫發生的如交通、住宿、餐飲等經濟負擔，緩解當前“看病難、看病貴”的社會壓力?！盎ヂ摼W+”醫療作為現行醫療模式的補充，在技術不斷發展的未來，必將得到快速發展和應用。

當前“互聯網+”醫療服務價格執行現狀

目前“互聯網+”醫療模式已廣泛開展，并在廣州、寧夏、貴州、四川、上海、南京、杭州等多個省市自治區得到了很好的試行實施。但在價格制定方面尚未明確，醫療機構在提供互聯網服務的同時，無法得到相應的成本補償，制約了互聯網醫療服務的進一步發展。

通過調研，發現在部分已開展“互聯網+”醫療服務的省市和公立醫療機構中，貴州、四川和南京等省市對部分“互聯網+”醫療服務項目，參照當地線下服務價格標準，制定了相應服務價格；在尚未制定服務價格標準的省市中，部分醫療機構通過與基層醫院簽訂合作協議，以收取團隊合作管理費用的形式補償互聯網醫療服務成本；部分醫療機構選擇與第三方平臺合作，收取相應的診治服務費用；部分醫療機構則提供免費服務。

關于“互聯網+”醫療服務定價方式研究

為了進一步促進“互聯網+”醫療服務的發展，2018年4月國務院在《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中，明確要求建立健全互聯網診療收費政策；2019年8月國家醫療保障局在《國家醫療保障局關于完善“互聯網＋”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》中，進一步明確了“互聯網+”診療服務的定價要求，綜合考慮市場需求服務成本，合理制定收費標準。

2.1 “互聯網+”醫療服務項目定價范圍界定

目前“互聯網+”醫療服務具有多種形式：一是患者到實體醫療機構，由接診醫師通過互聯網醫院邀請其他醫療機構醫師共同完成診療服務；二是患者未在醫療機構，通過醫療機構研發的互聯網醫療服務終端，與醫師完成在線就診服務；三是患者在第三方平臺，與簽約醫師完成在線就診服務。

通過文獻回顧和調研，患者到實體醫療機構進行線上就診的模式，是美國“互聯網+”醫療服務主要采用的方式，同時也是我國較多公立醫院開展“互聯網+”醫療服務的就診模式。在這種模式下，線上醫療服務一般由上下兩級醫療機構共同完成，醫療機構人員利用信息通信技術，實現一方醫療機構對另一方醫療機構患者的診療服務。

首先上級醫院向下級醫院提供線上接診醫生名單；患者到附近就診點，下級醫院接診醫生根據患者病情，選擇合適的在線醫生提出就診預約；醫生接到就診預約信息后上線接診，通過遠程醫療服務平臺就診并出具診斷意見。因此，本文對“互聯網+”醫療服務項目的定價研究，是患者到實體醫療機構進行線上就診模式下的價格研究。

2.2“互聯網+”醫療服務項目定價調查研究

課題組對上海、杭州、南京、銀川、廣州等地區的醫療專家和價格管理專家進行了面對面調研，聽取關于公立醫院實施“互聯網+”醫療服務項目的模式、內容及定價方面的意見和建議。根據調研結果統計，在服務模式和服務內容方面，專家意見較為統一，公立醫院應該以實體醫療機構為載體，以常見病和慢性病的復診、影像讀片、病理會診等醫療服務項目為主，提供“互聯網+”醫療服務。

然而在服務定價方面，專家觀點分歧較大，主要集中于線上服務定價與線下服務價格的差異：部分專家認為線上服務定價應當高于當前線下服務價格，一方面“互聯網+”醫療服務的就診要求及規范與線下服務并無差異，但所需投入的軟硬件設施成本較高；另一方面，線上服務減少了患者往返費用，即使就診費用略高于線下服務價格，依然能夠有效降低患者總的就醫成本。還有部分專家建議線上服務定價應當低于當前線下服務價格，以吸引患者接受并選擇互聯網醫療服務，同時體現“互聯網+”醫療便民利民的服務特點。

綜合專家建議與政策指導意見，“互聯網+”醫療服務價格的制定，需充分考慮患者與醫療機構之間的利益平衡。如定價過低，醫療機構實施互聯網服務的成本無法得到很好的補償，影響醫療機構業務開展的積極性；定價過高，患者對線上服務的接受度和需求不足，不利于業務的進一步開展實施?；诖耍盎ヂ摼W+”醫療服務的定價應當以成本測算為依據，結合現行醫療服務項目價格標準制定，在患者可接受的價格范圍內，適當體現線上醫療服務額外成本

基于估時作業成本法的“互聯網+”醫療服務項目成本測算

“互聯網+”醫療服務流程復雜，進行成本測算時，采用估時作業成本法，不僅能夠簡化工作量，同時也能較為準確地測算在線醫療服務成本。根據估時作業成本法理論，在線醫療服務成本的測算分為3步：成本歸集及分析；計算產能成本率；測算線上醫療服務項目單位成本。

3.1 成本歸集及分析

根據“互聯網+”醫療服務流程，梳理所需的成本：線上醫療服務專用軟件攤銷成本及硬件折舊成本，醫務人員人力成本、培訓成本、軟硬件設備運維成本、房屋成本及管理成本等。線上醫療服務軟件成本是指開展“互聯網+”醫療服務的雙方醫療機構，投入建設的互聯網醫療服務平臺所產生的攤銷成本，服務軟件主要包括基礎服務支持平臺、業務應用平臺及遠程醫療協同平臺等。線上醫療服務硬件成本是指為開展線上服務設備所產生的折舊成本，硬件設備主要包括專用服務器及配套操作系統、辦公所需的電腦和視頻設備等。

醫務人員人力成本包括在線醫療服務過程中，雙方醫療機構發生的醫務人員基本薪資成本。培訓成本主要是為提升在線醫療服務所參加的各項技術培訓成本。軟硬件設備運維成本是為確保線上醫療服務運行正常所發生的各項必備軟硬件設備的維修、保養等費用。房屋成本主要為在線醫療服務必要的診室及辦公場所產生的折舊成本。管理成本主要是為線上醫療服務所提供的各項管理成本，包括對線上醫生管理、線上醫療服務質量的控制、醫療過程中發生的各項能耗，以及其他為線上醫療服務所產生的管理成本等。

通過對線上醫療服務成本的梳理，對成本進行直接成本和間接成本的劃分。線上醫療服務專用軟件攤銷成本及硬件折舊成本，醫務人員人力成本、培訓成本和軟硬件設備運維成本為直接成本，直接計入線上服務成本；房屋成本及管理成本為間接成本，鑒于線上醫療服務尚未正式開展，房屋折舊成本可通過擬開設的診室面積和房屋造價單價計算計入，管理成本可根據當前管理成本占業務成本比重計算計入，一般按10%計算。

根據當前線上醫療試行地區情況調研，按滿足同時為5個普通復診及常見病患者在線服務為標準進行建設，對所需成本分別歸集并如下：專用軟件建設約460萬元，按10年計提攤銷，年攤銷成本46萬元；硬件投入約為90萬元，按5年計提折舊，年折舊成本18萬元；雙方醫務人員共計10名，年基本薪資成本約為60萬元；培訓成本按歷史數據估算，約為3萬；軟硬件運維成本按建設成本的10%計，約為55萬元；診室折舊成本按面積進行分攤計入，按同時為5名普通患者在線服務，雙方醫療機構共需標準診室10間，造價成本約為500萬元，按50年計提折舊，年診室折舊成本為10萬元；管理成本按直接成本的10%計提，約為18.2萬元，共計210.2萬元。詳見表1。

3.2 計算“產能成本率”

產能成本率是單位有效時間所需的產能成本，即：產能成本率=產能成本÷實際產能。產能成本是當期發生的總成本，實際產能是以時間衡量的有效工作能力。根據大數據統計，一般情況下，有效工作能力相當于理論生產能力的80%左右，即法定工作時間的80%。以年法定工作日250天，每天法定工作8小時計算，單人年理論工作時間為12萬分鐘，實際產能為96 000分鐘，分別核算各項資源成本的產能成本率。

3.3 測算線上醫療服務項目單位成本

線上醫療服務項目單位成本=Σ（各項產能成本率×就診時間×單位資源成本占比）。單位資源成本占比為單位作業所需的資源成本占單位資源成本的比重。以專用軟件攤銷成本為例，專用軟件可同時為5名患者服務，每名患者所消耗的資源成本為單位軟件攤銷成本的20%。

鑒于常見病和慢性病復診為主要線上醫療服務項目，我們對此進行成本測算：根據當前“互聯網+”醫療服務試行調研，結合線下門診就診時間進行估算，就診時間約為8分鐘，通過計算，常見病及慢性病復診線上診察成本為35.03元/人次。詳見表2。

3.4成本-價格比較分析

根據測算，常見病及慢性病復診線上醫療診察成本為35.03元，其中專用軟硬件及房屋成本等固定成本為12.34元，其他變動成本22.69元。

當前，上海市市級醫院現行普通門診診察費為25元，低于線上醫療診察總成本10.02元，但高于其變動成本2.31元。如采用現行價格作為線上醫療診察項目進行定價，醫療機構虧損較為嚴重；如按測算成本定價，則與現行價格偏離較大，患者難以接受。

基于此，我們建議，線上醫療診察服務價格可在25～35元進行選擇，在彌補醫療服務過程發生變動成本和部分固定成本的同時，也易于被患者接受。對于未能彌補的固定成本，財政適當給與補貼，同時院方通過增加線上服務規模，攤薄單位固定成本。

總結

根據估時作業成本法測算，常見病及慢性病復診線上醫療診察成本為35.02元，結合現行診察價格，綜合考慮醫療機構運行成本及患者接受度后，建議定價范圍為25～35元。由于本文的測算過程中，未考慮醫生線上醫療服務行為的績效獎勵，線上診察服務定價時，還應適當考慮這一變動成本因素。對于成本價格偏離部分，建議財政部門適當給與補貼，同時院方通過擴大服務規模，盡量攤薄單位固定成本。

本文僅對線上醫療服務較多的常見病和慢性病項目進行定價研究，對于遠程影像讀片、遠程病理會診，可在現有基礎上，根據增加的特殊設備成本及相應服務所需時間，重新測算成本，研究定價機制。此外，“互聯網+”醫療服務涉及雙方醫療機構，對于雙方醫療機構之間診察費用的合理分配，仍需進一步研究。

本文節選自《中國醫院》雜志2020年3月刊
作者：張焜琨、崔文彬、高春輝、于廣軍

單位：上海市兒童醫院

摘要、關鍵詞、參考文獻略