首先恭喜昨晚CHIMA大講堂的完美“首映”。大家對“疫情期間醫(yī)院信息化的新舉措”主題展開了廣泛而且深入的探討，貢獻了很多新的“智慧火花”。同時大家對疫情期間火爆的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)，也提出了很多真知灼見，最后作為嘉賓的才有主任也對大講堂提出了新的希望，本人也深有感觸深受鼓舞。
同時很高興之前也收到解放軍301醫(yī)院劉敏超主任的邀請，參加CHIMA大講堂第三期“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與傳統(tǒng)醫(yī)院的功能比較”的專題研討。非常期待屆時能有機會和全國的同道繼續(xù)深入溝通和交流。作為對首期活動的感想同時也作為后面的鋪墊，略微展開一下自己對于第三期內(nèi)容的一些看法，還是從前期提到的“一體化”思維的角度來展開。“審慎包容”原則下“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”之所以強調(diào)要依托線下實體醫(yī)療機構(gòu)，主管部門可能主要還是出于對法律主體責任方面的考良。所以大家在建設(shè)之初，就要注意切分好“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”及其診療服務(wù)的法律主體責任及其責任邊界。根據(jù)工信部2019年《關(guān)于開展App違法違規(guī)收集使用個人信息專項治理的公告》中關(guān)于公開收集使用規(guī)則的要求。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”須對患者進行互聯(lián)網(wǎng)診療的特殊風險提示。這就需要有專業(yè)的律師團隊進行合規(guī)性審查，并擬定互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的知情同意書，設(shè)置相關(guān)風險告知和提示內(nèi)容，并且取得患者的知情同意。而且如果醫(yī)療機構(gòu)與第三方平臺之間是一種委托關(guān)系。根據(jù)《合同法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)作為委托方，第三方服務(wù)平臺所提供的服務(wù)在醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)內(nèi)，并以委托人的名義實施的行為，應(yīng)由委托人承擔責任。只有第三方平臺在實施委托行為時有故意或重大過失時，委托人在承擔責任后，可向受委托人追償。因此，醫(yī)方面療機構(gòu)在選擇合作的第三方平臺時，應(yīng)謹慎選擇由律師團隊開展專項盡職調(diào)查，防范法律風險。并且在與第三方簽訂的合作協(xié)議中，應(yīng)當明確各自在醫(yī)療服務(wù)、信息安全、隱私保護、護患安全、糾紛處理等方面的責任、權(quán)力和義務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)診療是一基于患者實名認證的“全預約”的線上就診模式，醫(yī)療機構(gòu)需要實現(xiàn)線上統(tǒng)一號源池的規(guī)范化管理。在這里需要強調(diào)的是：線上提供預約掛號的診療科目要與當時申報“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的診療科目相一致，而且相關(guān)科室代碼也要與衛(wèi)生統(tǒng)計的代碼標準相一致。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”目前的科目設(shè)立原則上仍以部分常見病、慢性病的復診服務(wù)范圍為主，而且當患者病情出現(xiàn)變化或存在其他不適宜在線診療服務(wù)的情況，醫(yī)師應(yīng)引導患者到實體醫(yī)療機構(gòu)就診，以保證患者就醫(yī)的安全性。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”提供診療服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在依托的實體醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)注冊，注冊醫(yī)師應(yīng)當至少具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，并且能夠在全國醫(yī)師電子注冊系統(tǒng)中查詢。”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”提供互聯(lián)網(wǎng)護理的注冊護士，應(yīng)當至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱，并且能夠在全國護士電子注冊系統(tǒng)中查詢。所有在線診斷、電子處方必須符合《處方管理辦法》以及《電子簽名法》對電子簽章的法律規(guī)定。電子處方中除了診斷和患者用藥以及藥品的用法用量等基礎(chǔ)信息外，還需要有醫(yī)師的CA認證、電子簽章以及時間戳服務(wù)。所以系統(tǒng)還可以依托電子處方全文、簽名值和時間戳來進行驗簽服務(wù)以保證CA認證的有效性。電子處方經(jīng)合理用藥以及藥師審核合格簽名后方可生效。并且按照藥事服務(wù)的要求，不得在互聯(lián)網(wǎng)上開具麻醉藥品、精神類藥品處方以及其他用藥風險較高、有其他特殊管理規(guī)定的藥品處方。為低齡兒童（6歲以下）開具互聯(lián)網(wǎng)兒童用藥處方時，應(yīng)確定患兒有監(jiān)護人和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師陪伴。所以線上診斷和處方開具時應(yīng)當注意審查患者的實際年齡、具體情況、是否存在特殊藥物使用等內(nèi)容，要保證有符合資質(zhì)的藥師進行線上審核，這點與線下的藥事服務(wù)的要求是一樣的。疫情期間各地醫(yī)保職能部門紛紛出臺相關(guān)政策，將具備互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)方式的定點醫(yī)療機構(gòu)，為常見病和慢性病參保患者復診提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，試行納入醫(yī)保支付范圍。同時各地醫(yī)保也承諾將根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的運行實際，合理增加醫(yī)保總額預算管理指標，希望通過“增量”來保障醫(yī)療機構(gòu)為患者提供更合理、更及時、更便利的醫(yī)療服務(wù)。而且醫(yī)保部門將結(jié)合新版醫(yī)保藥品目錄與“陽光平臺”同步，以實現(xiàn)與電子處方藥品需求的“無縫對接”。以上海為例，目前與“陽光平臺”平臺銜接的醫(yī)保藥品目錄已經(jīng)達到4000余種，基本能滿足復診患者在“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的用藥需求。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》對電子病歷的規(guī)定，基于“一體化”的建設(shè)要求，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”在線復診應(yīng)該支持醫(yī)生在線書寫復診病歷，可實現(xiàn)對既往患者電子病歷（含復診病歷，包括檢查檢驗結(jié)果和資料、診斷治療方案、處方和醫(yī)囑等內(nèi)容）以及醫(yī)院復診模板的查看與引用，真實記錄患者疾病狀況。對于中止線上復診的患者，需如實記錄中止原因及建議方案；對于滿足線上復診條件的患者，可為醫(yī)生提供在線醫(yī)囑功能，支持醫(yī)生開具藥品、檢驗檢查、護理等的醫(yī)囑，從而完成對患者的復診。在線復診完成后維護并保存互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)過程中所產(chǎn)生的圖片、音頻、視頻等資料，以及診斷治療方案、在線醫(yī)囑等病歷資料，以針對患者當次就診事件為單位實現(xiàn)對復診病歷的自動歸檔，歸檔信息加密存儲，以保障患者的隱私安全。具有醫(yī)學文書效力的資料，如病歷、醫(yī)囑（含處方）等，需要附加接診醫(yī)生的CA簽章與時間戳。完成診療服務(wù)后，線上醫(yī)療文書作為電子病歷的一部分需與線下電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)基于患者主索引的醫(yī)療信息整合。依據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》的規(guī)定，”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”以及與其有交互的線下醫(yī)院信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)信息安全保護等級為三級。”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”由于其線上服務(wù)的特殊性，本身就應(yīng)該具備比線下系統(tǒng)更高的網(wǎng)絡(luò)信息安全防護的能力。而且在實際操作中，線上系統(tǒng)也存在著與線下系統(tǒng)大量的系統(tǒng)“交互”。從信息安全的角度，只要有交互就一定要有相應(yīng)的安全防護措施，不管是是在“基礎(chǔ)層”還是在“應(yīng)用層”都需要有整體的網(wǎng)絡(luò)信息安全防護體系的保護。而且從流程上看無論是“并行模式”還是“串行模式”，對“交互點”的保護也一定會成為“重中之重”。與此同時，我們也應(yīng)該看到“技術(shù)保障”和“制度保障”都是同樣地重要。并且我們要具備從原來“被動式防御”迅速過渡到“主動式防御”的能力，來進一步加強”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”整體網(wǎng)絡(luò)安全防護水平。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”在建設(shè)之初，就有與省級監(jiān)管平臺對接的建設(shè)要求。那就需要在省級平臺的層面，對”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”生產(chǎn)性系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程、功能規(guī)范、數(shù)據(jù)采集接口標準、以及監(jiān)管平臺指標體系先要有一個“頂層設(shè)計”。一方面是為了加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)指引；另一方面也更有利于監(jiān)管平臺建設(shè)的穩(wěn)步推進。監(jiān)管平臺將來無論是對二、三級醫(yī)療機構(gòu)為主體的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”服務(wù)，還是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的“互聯(lián)網(wǎng)診療”服務(wù)，都需要有整體納管和監(jiān)管的能力。（圖一市級監(jiān)管與數(shù)據(jù)展現(xiàn)）（圖二區(qū)級監(jiān)管與數(shù)據(jù)展現(xiàn)）以上述兩圖為例，將來的互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管平臺應(yīng)該可以實現(xiàn)市、區(qū)、機構(gòu)三級監(jiān)管體系的一體化。監(jiān)管平臺通過合理的權(quán)限設(shè)置，實現(xiàn)全市看宏觀、區(qū)級看中觀、機構(gòu)看微觀的統(tǒng)一口徑的指標展示。真正實現(xiàn)“以評促建”、“以建促管”、“以管促效”的綜合監(jiān)管的有效機制。以上的幾個“一體化”看似簡單，真正實施起來卻并不容易。在“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”和互聯(lián)網(wǎng)診療“一以貫之”的水面之下，其實大家可以看到的是“醫(yī)療服務(wù)”、“醫(yī)保支付”、“醫(yī)藥供應(yīng)”之間的互相貫穿和協(xié)同。也就是說“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是一場在“三醫(yī)聯(lián)動”背景下的，醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新和變革。從這個意義上來說，既注定了它現(xiàn)在的不凡，也預示著它也許代表著將來新醫(yī)改探索的新方向。所以我們大家也應(yīng)該為自己是這“不凡”中的一員，而感到無上的榮耀。3月27日，CHIMA大講堂開播，點擊查看回放
抗擊疫情期間醫(yī)院信息化工作開展情況調(diào)查
HIT企業(yè)戰(zhàn)疫——醫(yī)院信息化產(chǎn)品和服務(wù)信息查詢
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