最近疫情期間，各地為滿足患者不上門用藥需求的“互聯網醫院”的發展風起云涌。大家都知道蝴蝶效應吧：“南美亞馬遜雨林一只蝴蝶偶爾振動翅膀，也許兩周后就會引起美國得克薩斯州的一場龍卷風。”

如果“互聯網醫院”這只“新引擎”已經發動，它又能給我們帶來一場怎樣的風暴呢？

無規矩不成方圓，以上海的《互聯網醫院功能規范》為例，我們首先來看一下，醫院如果要開展線上的“互聯網診療”，其信息化系統地址應該具備哪些模塊與功能？

“互聯網醫院”線上診療主要功能

從以上30個主要功能點的描述來看，“互聯網醫院”線上診療部分，與傳統的線下診療部分比較，可能存在以下幾個主要的“區別”或者說“優化完善”的地方：

醫療機構要實現線上的預約排班機制，并實現統一號源池的規范管理。在這里需要強調的是：線上提供預約掛號的科室要與當時申報“互聯網醫院”的科室相一致；科室代碼也要與衛生統計的科室代碼相一致；而且要提供掛號科室和線上執業醫師的資質介紹。這些內容作為事中監管的“監測因子”，將來要納入監管平臺的統一管理。目前線下的號源管理還不是很規范，也未實現號源的“標化”和“池化”。

醫院除了依據本院的EMR做好兩月內復診的判斷外，還可以結合區域電子健康檔案瀏覽患者的慢病標簽，來做好患者“復診”的符合性判斷。這對完善區域內電子健康檔案“互聯互通互認”工作，也是一個大大的促進。

基于醫囑現在的“互聯網診療”雖然主要還是“電子處方”藥事服務的應用，將來還會逐步擴展到“互聯網檢驗檢查”和“互聯網護理”的相關應用。而整個電子醫囑模式下的互聯網診療行為，其圖文報告以及硬視頻將全程留痕，作為未來線下醫療機構在處理醫療糾紛中倒置舉證環節“可追溯”實證材料的依據。這也是目前線下流程所不具備的。

線上醫師一旦明確患者診斷并且按規定填寫相關診斷代碼后，就可以為患者開具“電子處方”。電子處方中除了診斷和患者用藥以及藥品的用法用量等基礎信息外，還需要有醫師的CA認證和電子簽名。所以系統還要按接口規范提供醫師CA證書序列號、數據原文簽名值、可信時間戳三個重要的認證信息以保證電子簽名的真實和有效。這點也比目前線下的要求要高得多。

線上醫師在開具藥品醫囑時，需要通過合理用藥和前置審方系統來對用藥的安全性以及醫保的合規性來進行綜合判斷。一旦符合審方藥事服務的標準，由審方藥師提供簽名確認信息；一旦處方進入院外藥品供應鏈體系，由發藥藥師提供簽名確認信息。而且最后所有醫療機構的電子處方，將通過監管平臺的“處方點評”系統，進行最后的評估和考核以形成藥事服務的管理閉環。這方面藥事服務的要求，也比線下的要求要高

對于即將來臨的醫保就醫憑證以及醫保移動支付的改革。患者將來通過“電子醫保憑證”就可以實現線上“互聯網診療”的移動“脫卡”支付功能。患者醫保賬戶支付和自費支付需要“互聯網醫院”為患者在C端提供線上支付、退費和統一對賬服務以及電子發票的接口服務。

無論是現在的藥品供應鏈體系，還是將來的第三方檢驗檢查，一旦患者的“電子醫囑”流出院外，其物流的狀態信息和患者簽收的業務閉環信息需要第三方接受監管平臺的實時監管。期間患者的隱私保護以及滿意度，也會是監管平臺的管理要點。

從以上這些差異性來看，可以初步得出這么一個結論：其實線上診療服務就是線下診療的“加強版”。無論是監管的“合規性”還是“實時性”都有了很大的提升，而且通過“閉環”形成質控管理的要求也更高。如果一旦這種“互聯網醫療”新型的“服務模式”和“管理模式”被患者和行政職能部門廣泛接受。那下一個問題就是：現在的線下醫療服務和管理模式如何按照線上的“模式”來實施改造和升級？畢竟現在公立醫院面臨的提質增效高水平發展的改革要求，不正是要追求這些“合規性”、“高效性”、“安全性”嗎？

如果以上這些假設成立的話，可以預言：隨著線上“互聯網診療”的廣泛開展和不斷完善，集約化建設和閉環管理的“制度優勢”將進一步凸顯。醫院“互聯網診療”服務的線上線下“一體化”，也將逐步轉向醫院診療管理的線上線下“一體化”。在“互聯網醫療”綜合監管“管理紅利”的“虹吸效應”下，其“一體化”的進程也會越來越快地到來。

作者：曹劍峰

上海市衛生健康信息中心副主任