首先恭喜昨晚CHIMA大講堂的完美“首映”。大家對“疫情期間醫院信息化的新舉措”主題展開了廣泛而且深入的探討，貢獻了很多新的“智慧火花”。同時大家對疫情期間火爆的“互聯網醫院”建設，也提出了很多真知灼見，最后作為嘉賓的才有主任也對大講堂提出了新的希望，本人也深有感觸深受鼓舞。

同時很高興之前也收到解放軍301醫院劉敏超主任的邀請，參加CHIMA大講堂第三期“互聯網醫院與傳統醫院的功能比較”的專題研討。非常期待屆時能有機會和全國的同道繼續深入溝通和交流。作為對首期活動的感想同時也作為后面的鋪墊，略微展開一下自己對于第三期內容的一些看法，還是從前期提到的“一體化”思維的角度來展開。

“審慎包容”原則下“互聯網醫院”之所以強調要依托線下實體醫療機構，主管部門可能主要還是出于對法律主體責任方面的考良。所以大家在建設之初，就要注意切分好“互聯網醫院”及其診療服務的法律主體責任及其責任邊界。根據工信部2019年《關于開展App違法違規收集使用個人信息專項治理的公告》中關于公開收集使用規則的要求。“互聯網醫院”須對患者進行互聯網診療的特殊風險提示。這就需要有專業的律師團隊進行合規性審查，并擬定互聯網診療服務的知情同意書，設置相關風險告知和提示內容，并且取得患者的知情同意。

而且如果醫療機構與第三方平臺之間是一種委托關系。根據《合同法》規定，醫療機構作為委托方，第三方服務平臺所提供的服務在醫療機構授權內，并以委托人的名義實施的行為，應由委托人承擔責任。只有第三方平臺在實施委托行為時有故意或重大過失時，委托人在承擔責任后，可向受委托人追償。因此，醫方面療機構在選擇合作的第三方平臺時，應謹慎選擇由律師團隊開展專項盡職調查，防范法律風險。并且在與第三方簽訂的合作協議中，應當明確各自在醫療服務、信息安全、隱私保護、護患安全、糾紛處理等方面的責任、權力和義務。

互聯網診療是一基于患者實名認證的“全預約”的線上就診模式，醫療機構需要實現線上統一號源池的規范化管理。在這里需要強調的是：線上提供預約掛號的診療科目要與當時申報“互聯網醫院”的診療科目相一致，而且相關科室代碼也要與衛生統計的代碼標準相一致。“互聯網醫院”目前的科目設立原則上仍以部分常見病、慢性病的復診服務范圍為主，而且當患者病情出現變化或存在其他不適宜在線診療服務的情況，醫師應引導患者到實體醫療機構就診，以保證患者就醫的安全性。

“互聯網醫院”提供診療服務的醫師，應當依法取得相應執業資質，在依托的實體醫療機構或其他醫療機構注冊，注冊醫師應當至少具有3年以上獨立臨床工作經驗，并且能夠在全國醫師電子注冊系統中查詢。”互聯網醫院”提供互聯網護理的注冊護士，應當至少具備五年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱，并且能夠在全國護士電子注冊系統中查詢。

所有在線診斷、電子處方必須符合《處方管理辦法》以及《電子簽名法》對電子簽章的法律規定。電子處方中除了診斷和患者用藥以及藥品的用法用量等基礎信息外，還需要有醫師的CA認證、電子簽章以及時間戳服務。所以系統還可以依托電子處方全文、簽名值和時間戳來進行驗簽服務以保證CA認證的有效性。電子處方經合理用藥以及藥師審核合格簽名后方可生效。并且按照藥事服務的要求，不得在互聯網上開具麻醉藥品、精神類藥品處方以及其他用藥風險較高、有其他特殊管理規定的藥品處方。為低齡兒童（6歲以下）開具互聯網兒童用藥處方時，應確定患兒有監護人和相關專業醫師陪伴。所以線上診斷和處方開具時應當注意審查患者的實際年齡、具體情況、是否存在特殊藥物使用等內容，要保證有符合資質的藥師進行線上審核，這點與線下的藥事服務的要求是一樣的。

疫情期間各地醫保職能部門紛紛出臺相關政策，將具備互聯網診療服務方式的定點醫療機構，為常見病和慢性病參保患者復診提供的“互聯網+”醫療服務，試行納入醫保支付范圍。同時各地醫保也承諾將根據醫療機構的運行實際，合理增加醫保總額預算管理指標，希望通過“增量”來保障醫療機構為患者提供更合理、更及時、更便利的醫療服務。而且醫保部門將結合新版醫保藥品目錄與“陽光平臺”同步，以實現與電子處方藥品需求的“無縫對接”。以上海為例，目前與“陽光平臺”平臺銜接的醫保藥品目錄已經達到4000余種，基本能滿足復診患者在“互聯網醫院”的用藥需求。

根據《電子病歷基本規范（試行）》對電子病歷的規定，基于“一體化”的建設要求，“互聯網醫院”在線復診應該支持醫生在線書寫復診病歷，可實現對既往患者電子病歷（含復診病歷，包括檢查檢驗結果和資料、診斷治療方案、處方和醫囑等內容）以及醫院復診模板的查看與引用，真實記錄患者疾病狀況。對于中止線上復診的患者，需如實記錄中止原因及建議方案；對于滿足線上復診條件的患者，可為醫生提供在線醫囑功能，支持醫生開具藥品、檢驗檢查、護理等的醫囑，從而完成對患者的復診。

在線復診完成后維護并保存互聯網診療服務過程中所產生的圖片、音頻、視頻等資料，以及診斷治療方案、在線醫囑等病歷資料，以針對患者當次就診事件為單位實現對復診病歷的自動歸檔，歸檔信息加密存儲，以保障患者的隱私安全。具有醫學文書效力的資料，如病歷、醫囑（含處方）等，需要附加接診醫生的CA簽章與時間戳。完成診療服務后，線上醫療文書作為電子病歷的一部分需與線下電子病歷系統實現基于患者主索引的醫療信息整合。

依據《互聯網醫院管理辦法（試行）》的規定，”互聯網醫院”以及與其有交互的線下醫院信息系統的網絡信息安全保護等級為三級。”互聯網醫院”由于其線上服務的特殊性，本身就應該具備比線下系統更高的網絡信息安全防護的能力。而且在實際操作中，線上系統也存在著與線下系統大量的系統“交互”。從信息安全的角度，只要有交互就一定要有相應的安全防護措施，不管是是在“基礎層”還是在“應用層”都需要有整體的網絡信息安全防護體系的保護。而且從流程上看無論是“并行模式”還是“串行模式”，對“交互點”的保護也一定會成為“重中之重”。與此同時，我們也應該看到“技術保障”和“制度保障”都是同樣地重要。并且我們要具備從原來“被動式防御”迅速過渡到“主動式防御”的能力，來進一步加強”互聯網醫院”整體網絡安全防護水平。

“互聯網醫院”在建設之初，就有與省級監管平臺對接的建設要求。那就需要在省級平臺的層面，對”互聯網醫院”生產性系統的業務流程、功能規范、數據采集接口標準、以及監管平臺指標體系先要有一個“頂層設計”。一方面是為了加強對基層醫療機構的建設指引；另一方面也更有利于監管平臺建設的穩步推進。監管平臺將來無論是對二、三級醫療機構為主題的“互聯網醫院”服務，還是以社區衛生服務中心為主體的“互聯網診療”服務，都需要有整體納管和監管的能力。

（圖一市級監管與數據展現）

（圖二區級監管與數據展現）

以上述兩圖為例，將來的互聯網監管平臺應該可以實現市、區、機構三級監管體系的一體化。監管平臺通過合理的權限設置，實現全市看宏觀、區級看中觀、機構看微觀的統一口徑的指標展示。真正實現“以評促建”、“以建促管”、“以管促效”的綜合監管的有效機制。

以上的幾個“一體化”看似簡單，真正實施起來卻并不容易。在“互聯網醫院”和互聯網診療“一以貫之”的水面之下，其實大家可以看到的是“醫療服務”、“醫保支付”、“醫藥供應”之間的互相貫穿和協同。也就是說“互聯網+醫療健康”是一場在“三醫聯動”背景下的，醫療服務模式的創新和變革。從這個意義上來說，既注定了它現在的不凡，也預示著它也許代表著將來新醫改探索的新方向。所以我們大家也應該為自己是這“不凡”中的一員，而感到無上的榮耀。