建設和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統，是當前醫院信息化建設的重點。其中構建高質量的臨床知識庫，可為臨床決策提供有效支持,這也是六級電子病歷建設的難點之一。在CHIMA 2019大會上，新疆自治區人民醫院信息中心主任彭建明主任介紹了該院電子病歷知識庫建設情況。

以下內容根據彭建明主任演講內容整理。

一、新疆自治區人民醫院信息化介紹

我院的信息化做的比較好，主要得益于院領導特別重視信息化。我院從2004年在全國考察了醫院信息化，就上線了一卡通系統。當時一卡通系統在全國還屬于鳳毛麟角,在偏遠邊疆地區三甲綜合醫院實施一卡通系統，是一項艱巨的任務，但我院取得了非常好的效果。2013年，院領導層面和信息中心確定了，緊緊跟隨國家衛生健康委要求，對醫院信息系統進行大規模的升級改造，達到國家電子六級電子病歷和互聯互通四級甲等的目標。歷時五年，經過艱苦的努力，先后通過了電子病歷六級和互聯互通四級甲等兩個國家評測，其中也有一些經驗分享給大家。

我院是新疆最大的三級甲等綜合醫院之一，包括一所總院、一個新院區、兩所分院。目前，醫院擁有在職職工6000余人，開放床位2750張；年診療人次220萬余人次；年出院病人15萬多人次，年手術病人9萬余例（包括操作）。在信息化建設方面，我院建設了50多個信息系統，上線了云平臺，擁有6臺IBM小型機、76臺PC服務器、12臺存儲陣列柜、5000多臺(內網3000多臺）終端電腦。同時，我院還擁有PDA700多臺、IPAD100多臺，在病區無線網絡全覆蓋的基礎上，通過PDA和IPAD應用實現了所有核心醫療行為的閉環管理。我院信息中心目前共有28人，主要工作內容涉及數據分析應用、信息中心服務和保障信息系統安全三個方面。

二、新疆自治區人民醫院六級電子病歷知識庫建設

我院自2013年開始啟動電子病歷建設，成立了院長掛帥工作小組。我院由于建設六級電子病歷比較早，很多方面沒有現成的經驗可以借鑒。知識庫的建設就是一個難點。電子病歷智能知識庫平臺，是完成高級決策的基礎，它的主要作用是進行檢查、檢驗申請合理性判斷；檢查、檢驗結果警示；輸血流程安全控制；用藥安全控制、手術安全控制、重癥監護安全控制、病歷內容質量控制、輔助診療、臨床路徑環節控制等。電子病歷知識庫實現的目標是在正確的時間對正確的對象提供正確的信息。

我院智能知識庫的架構是建立在集成平臺上，通過集成平臺提供相應服務，需要知識庫做輔助診療時，通過調用集成平臺相關服務即可實現。我院智能知識庫主要包含四方面內容：文檔庫、合理性校驗、風險預警和消息通知。

1.文檔知識庫。文檔庫是醫療知識查閱、醫囑項目知識查閱。在電子病歷工作站打開文檔庫菜單或者在HIS醫囑界面，針對某個醫囑項目查詢知識庫。包括護理指南、臨床指南、藥品知識庫、檢驗知識庫、檢查知識庫、手術知識庫。除了這些文獻知識庫，我院電子病歷中還實現了UpToData、知網相關數據庫的查詢，最大限度的滿足了醫生工作中文獻檢索的要求。

2.合理性校驗知識庫，這也是知識庫建設的難點。它是在醫囑或電子病歷,檢驗和檢查報告在保存或打開的時候觸發，根據病人的性別、年齡、過敏史、診斷、檢驗異常、妊娠狀態等，進行合理性校驗，并提示醫生不合理的原因，由其選擇是否繼續，給醫生初步的診斷建議。現在大型三甲醫院業務量很大，知識庫系統建設，大幅提高了醫院的醫療質量和安全。

3.風險預警。將醫療糾紛或醫療爭議中涉及高風險的因素提示醫生。醫生可以結合病人的檢驗結果、年齡、性別、 病生理狀態、療程、用法、用量用藥分析，保證醫囑下達正確綜合做出診斷，確診后開具相應處方，確保了醫療安全。

4.消息知識庫。消息通知是知識庫系統向醫生工作站發送彈窗消息，對某種情況進行消息提醒。比如醫囑關聯文書書寫通知、醫囑關聯重新護理評估通知、處方點評通知、醫囑關鍵字校驗通知、病人危急值通知、外部系統發送消息通知等，這些信息都會及時提示醫生。

我院六級電子病歷知識庫建設，醫院花費了巨大的代價。在知識庫實施過程中，由醫務部組織，設立了六級電子病歷知識庫小組。小組由內科和外科兩位副主任牽頭，組織了30多位主治醫以上的業務骨干，脫產進行知識庫的編寫。知識庫小組按照工作計劃，實施臨床知識庫。工作內容包括檢驗相關知識采集、檢查相關知識采集、合理用藥相關知識采集、醫囑合理性分析細項、病房（門診）檢驗相關知識采集、病房（門診）檢查相關知識采集的，通過集成平臺知識庫接口，導入校驗過的合格知識庫內容，通過實踐進行不斷完善知識庫。

三、新疆自治區人民醫院知識庫建設經驗

電子病歷知識庫建設工作是一個長期、持續改進的過程。我院集中精兵強將短時間快速完成了知識庫的建設，取得了一定的效果。由于涉及的知識庫眾多，很多知識庫內容并沒有發揮其效果，后續知識庫完善和改進工作有所欠缺。結合我院建設經驗，知識庫建設最優的方式是由知識庫小組和醫療質控部門配合，分析醫院的病歷、不良事件，收集一些最容易對醫療質量和醫療安全產生影響的醫療問題（10個左右），以問題為導向，針對性的建設知識庫，并且持續跟蹤實施效果，對知識庫不斷完善改進，然后讓管理部門、臨床部門相關人員體會到知識庫帶來的好處，得出有效經驗，再進行大面積推廣實施。這樣建設的知識庫，更貼近臨床，更能發揮知識庫作用。