在無紙化病案實施方面，新疆自治區人民醫院進行了實踐。

我大學畢業后在新疆自治區人民醫院已工作20多年，主要院領導換了三屆，每屆院領導都很重視信息化，并且后任領導都會在前任領導打下的基礎上，持續投入和發展信息化。我認為這是我們醫院信息化發展的最大動能。在歷屆領導支持下，我們醫院的信息化也取得了較好的成績：2016年我院通過了國家六級電子病歷；2017年通過國家等保三級；2019年通過了互聯互通四級甲等測評；2018-2019連續兩年艾力彼HIC排名位列20名。

中國醫院信息化發展了30多年，很大程度上推進了醫院的快速發展，信息化也成為國家醫改政策落地的重要手段。醫院信息化發展到今天，幾乎再沒有一個三甲醫院的院長會否認信息化的重要性。那是不是醫院信息化各方面都已經做的很好了呢？當然不是，無紙化病案系統就是其中的一個薄弱環節。當前無紙化病案系統主要有以下兩種：

1、簡單無紙化病案系統

這種系統主要是通過人工掃描或者翻拍歸檔的紙質病歷，形成PDF文件，通過一個應用系統實現患者信息和病歷PDF文件的管理。這種系統也叫病案數字化，它簡單易行，最大的成本是人工掃描費，一家出院量15萬患者的三甲醫院，一年的掃描費用大約在50萬以上（不算后臺存儲，服務器費用）。這種系統最大的好處就是病案復印不用人工再去找紙質病歷復印，可以直接打印病歷，節約了時間，提高了效率。但這種系統并沒有給臨床醫護人員帶來太大好處：醫生還要打印紙質病歷，護士還要送病歷，打印機耗材和紙質沒有節約，醫護人員的時間沒有節約，病案的庫房沒有節約，在病案流轉過程中容易丟失病歷頁。

2、全流程無紙化病案系統

這種系統貫串住院患者的所有醫療環節，系統實施的目的是改造優化現有的病歷管理流程，消滅紙質病歷：醫生不用再打印紙質病歷；護士不用再送紙質病歷；病案科也不用再找庫房存放紙質病歷，不再會為紙質病歷丟一頁而煩惱；為醫護人員節約大量時間，提高工作效率。病案科的工作重心可以投入到編碼、提高病案質量等核心業務上。這種病案無紙化也可以節約大量資金，我估算過一家15萬出院患者的三甲醫院，一年圍繞紙質病歷投入的資金在300萬以上，這只包括打印機、硒鼓、紙張、電費、庫房、病案翻拍等，其中醫務人員付出的時間和勞動都沒有計算在內。既然有這么多好處，怎樣實施好全流程無紙化病案系統？主要包括以下幾個部分：

（1）電子簽章是實施無紙化的重要保障

《中華人民共和國電子簽名法》，其中第十三條電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：

（一）電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；

（二）簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制；

（三）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發現；

（四）簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發現。

第十四條中，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力

醫院信息系統中醫護人員電子簽名和患者電子簽名的合法、合規并且適合醫院。這是全流程無紙化病案的重要前提條件。

（2）需要從所有生產病案的信息系統抽取數據生產PDF

醫院產生病案的業務系統眾多，有HIS、EMR、PACS、LIS、輸血、手麻、重癥、心電等系統。全流程無紙化病案系統需要從每個系統抽取數據生成PDF，這就要各個廠家做很好的配合。

（3）單機檢查系統報告無紙化

越是大的三甲綜合醫院，單機檢查設備和治療設備越多，這種設備大多沒有實現信息化，如何解決這些設備報告無紙化也是一個難點。

（4）患者或家屬知情同意書電子簽名

三甲綜合醫院知情同意書很多，都需要患者或家屬簽名，這一塊工作量也比較大，需要電子病歷廠家和無紙化廠家配合解決。

（5）無紙化病歷完整性保證

無紙化系統從各個生產系統抽取數據，或者從各個單機系統獲得報告PDF文件，最終生成完整的電子病歷PDF文件，這一步工作非常重要，因為產生電子病歷文件的系統多、設備多。無紙化病歷系統必須保證通過無紙化病案系統生成的電子版PDF病歷文件，沒有缺失是完整的。

（6）找一家好的合作公司是項目成功的關鍵

國內做這種全流程無紙化病案的公司不算太多，做這樣的項目需要公司和醫院一起沉下心來，認真去做，并且還不能太急于求成。

我院在2019年10月份完成了該項目招標。我對這個項目充滿了信心，因為我院信息化基礎不錯，各部門配合也不錯，應該會比較順利完成項目，但實際情況是項目實施至今已經有8個月（疫情耽誤兩個多月），全院86個病區基本完成49個病區實施，還有37個病區沒有實施。

1.我院電子簽章基礎較好，在2013年實施六級電子病歷項目，全院醫護人員、醫技人員3500多人全部實現了KEY盤方式的電子簽章。這次我們又采購了CA公司的信手書系統軟硬件，實現患者知情同意書電子簽章。

2.無紙化系統從各個廠家抽取數據生成PDF文件，由于我院有集成平臺，大部分系統對接都是通過集成平臺完成。其余各個生產系統改造和集成平臺改造也有相當的工作量，我們招標合同中包含了這部分費用，我們醫院一直以來都和各家公司有不錯的合作，這部分也基本順利。影響項目進度的主要原因是，我院信息系統還不夠完善。主要體現在以下方面：

（1）重癥監護系統沒有實施完成

我院急救中心重癥監護室加上各個科室的二級監護室，大約有300張床的重癥監護系統正在實施。大量重癥患者病歷還基本都是手寫病歷，這部分需要大量的翻拍，極大的影響了無紙化項目的質量和工作效率。隨著重癥項目的完工，這個問題也將得到完美解決。

（2）手麻系統術前訪視系統正在招標

無紙化項目剩下37個病區，基本都是外科病區。外科手術過程中有個麻醉醫生到病房術前訪視患者的過程。計劃是利用病房的醫生工作站，增加新功能，完成此項工作。實踐證明此做法不能滿足實際工作需求。經過調研和需求分析，計劃采購基于平板電腦移動手術訪視系統，完成此項工作。

（3）醫生查房系統正在實施

無紙化病案系統實施后，紙質病案消失了。為了解決醫生查房，我院配套采購了基于手機的語音查房系統，非常方便，深受廣大醫務人員喜愛，但是部分醫務人員還需要一個適應過程。

3.醫院沒有實現信息化聯網的單機檢查設備和治療設備非常多。這部分報告單也是醫院病歷的一部分，必須實現無紙化。公司開發了單機報告無紙化小程序，單機報告通過小程序自動生成PDF電子報告，并且上傳到無紙化病歷系統中保存。

4.三甲綜合醫院有大量的知情同意書需要患者或患者家屬簽字，這部分通過電子病歷廠家和無紙化公司合作，并且使用CA公司的信手書系統，完成了知情同意書的電子化?；颊呤褂眯攀謺O備，通過簽字+指紋方式完成了知情同意書電子簽章。

5.通過醫生開具的檢查和治療醫囑，檢查無紙化所有報告是否完整。系統在多個環節，反復驗證無紙化病案病歷內容完整，沒有缺項。另外醫生修改電子病歷必須要保證無紙化病案能及時同步修改。

醫院信息化程度越高，無紙化病案項目越容易實施。無紙化項目是一個龐大的工程，我們準備了三年，曾經認為考慮了所有細節，但是在具體實施時，還有很多細節沒有考慮到。找一家好的合作公司非常重要，我們和公司簽訂了合同，由于病案無紙化是一個新系統，沒有太多經驗可以借鑒，很多細節都沒有包含。公司希望通過我們醫院完善他的產品，幾乎所有新需求，公司都愿意免費開發。無紙化項目在實施初期，沒有脫紙之前，無紙化病案系統和紙質病歷系統要并行，醫生工作量比較大。這時候醫院層面、醫務部、科室主任的支持非常重要。無紙化病案形成加密帶水印歸檔文件后，不允許再修改。這也是國家規范電子病歷的要求，也會有個別人不適應。

無紙化病案是醫院信息化發展到一定程度的基礎上，對現有業務工作流程優化、組織重建后形成的一種工作模式和管理模式。表面上反映的是技術問題、管理問題，實質上是對電子病歷的認識問題。

只有管理人員、臨床醫護人員、工程技術人員都認識到電子病歷的無紙化這一新的工作模式和管理模式，帶來的病案規范，工作效率和質量提高，大家才能自覺遵守病案管理制度，共同推動病案無紙化的發展。