互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一種很好的患者服務(wù)模式，但是如何開展好這項(xiàng)業(yè)務(wù)并與分級診療工作相互協(xié)同，需要進(jìn)一步探索和研究。

　　8月7日晚開講的CHIMA大講堂第十三期，邀請陸軍特色醫(yī)學(xué)中心信息科主任黃昊詳細(xì)解讀互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)及其防范。他從法律風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)等不同方面，與觀眾一起梳理了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在的各種風(fēng)險(xiǎn)。

　　以下內(nèi)容根據(jù)黃昊主任演講內(nèi)容整理。

　　協(xié)調(diào)各方利益保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)營

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，把診療過程中醫(yī)院內(nèi)部各科室的工作延展出去，變成相關(guān)利益方共同為患者提供互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)生，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)重新梳理了掛號、就診、診療、支付、藥品、康復(fù)的就醫(yī)流程，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。有了移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，患者可在家進(jìn)行咨詢，在手機(jī)上支付。支付方也可通過互聯(lián)網(wǎng)為醫(yī)患提供相應(yīng)服務(wù)。

　　2014年至2020年，國家主管部門出臺了大量有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策，圍繞規(guī)范有序地開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、確保質(zhì)量和安全的相關(guān)措施落地等方面做出規(guī)定，有力保障了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的健康發(fā)展。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一個(gè)服務(wù)模式。近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已經(jīng)從市場主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院主建，尤其由于新冠肺炎疫情的影響，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成為防疫抗疫的手段之一。在此過程中，需要調(diào)整好以下各利益方以更好地推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)營工作：患者，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線獲得醫(yī)療服務(wù);互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的使用者，主要是醫(yī)生，他們通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺為患者提供線上服務(wù);互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的提供者，包括平臺型與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們?yōu)槭褂谜咛峁I(yè)的醫(yī)療服務(wù);互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的支持者，包括藥品、器械生產(chǎn)及流通方，同時(shí)還包括信息化系統(tǒng)廠商，主要提供藥械產(chǎn)品、信息化平臺等;互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的合作者，包括渠道服務(wù)商、醫(yī)保商保機(jī)構(gòu)等。

　　當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)將傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程延展成多個(gè)實(shí)體的業(yè)務(wù)協(xié)同，會引起各種不確定性，帶來各種隱患，主要風(fēng)險(xiǎn)包括法律風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)。

　　法律風(fēng)險(xiǎn)和業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)撰文進(jìn)行詳細(xì)闡述，點(diǎn)擊文字可查看詳情，本文重點(diǎn)整理的是技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)。

　　警惕互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

　　隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的深入應(yīng)用，醫(yī)院傳統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)也在發(fā)生很大變化：傳統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設(shè)是中心模式，客戶端連到服務(wù)器，通過系統(tǒng)提供相應(yīng)服務(wù)，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使技術(shù)架構(gòu)變成協(xié)同模式;另外，傳統(tǒng)的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)是內(nèi)部局域網(wǎng)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使網(wǎng)絡(luò)更加開放，帶來很多技術(shù)層面的變化;行業(yè)積淀不夠帶來的開發(fā)風(fēng)險(xiǎn);細(xì)節(jié)管理，比如鎖號機(jī)制和處方審核，如果處理不當(dāng)，會在一定程度上造成資源浪費(fèi)。在技術(shù)上對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了簡單劃分，主要包括架構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、代碼風(fēng)險(xiǎn)和跨界風(fēng)險(xiǎn)。

　　在架構(gòu)方面，傳統(tǒng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)是單服務(wù)器，通過網(wǎng)絡(luò)提供一定服務(wù)。在互聯(lián)網(wǎng)端，網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)更多不再采用單服務(wù)器，通常采用的是微服務(wù)架構(gòu)。無論是傳統(tǒng)架構(gòu)還是互聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)，其核心目標(biāo)是支持業(yè)務(wù)所需，其目的是增加收入，降低成本，減少運(yùn)維費(fèi)用。

　　架構(gòu)設(shè)計(jì)一般有兩種模式：一種是通過平臺接入的模式;第二種是直連模式，即設(shè)一個(gè)前置機(jī)，做接口，直接連到數(shù)據(jù)庫。直連模式的風(fēng)險(xiǎn)非常大，因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)是一個(gè)非常不安全的網(wǎng)絡(luò)，不僅有患者，還有大量破壞者和窺探者，因此做直連模式，很容易造成數(shù)據(jù)庫宕機(jī)。尤其在設(shè)計(jì)架構(gòu)時(shí)很多方面考慮不周全的時(shí)候，服務(wù)器更是難以支撐。因此，平臺接入模式是一種比較穩(wěn)妥的模式。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的過程，既有集成又有微服務(wù)化。主要體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

　　1.從單機(jī)到網(wǎng)絡(luò)，從單服務(wù)器到集群、微服務(wù)，解耦是架構(gòu)演化的核心問題;

　　2.按照業(yè)務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)切分是必須經(jīng)過的一個(gè)過程，分而治之，獨(dú)立自由發(fā)展，這也是業(yè)務(wù)快速發(fā)展初期的必由之路，解耦通常是一個(gè)很痛苦的過程;

　　3.EMPI(患者主索引)是關(guān)鍵;

　　4.談到架構(gòu)，需要提到SOA，在對技術(shù)把握過程中，也有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不斷積累的過程。SOA是通過分布式的服務(wù)模塊來構(gòu)建軟件系統(tǒng)，服務(wù)之間通過接口契約聯(lián)系起來，避免了不同模塊之間采用不同方式交換數(shù)據(jù)，例如文件交換、內(nèi)存共享和數(shù)據(jù)庫直連等方式。這種方式改善了封裝、復(fù)用和解耦等方面，適用于復(fù)雜的大規(guī)模系統(tǒng);

　　5.SOA的第一批實(shí)現(xiàn)基本都是企業(yè)級別的，部署過于復(fù)雜。同時(shí)，各個(gè)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)也基于SOA進(jìn)行了大量開發(fā)工作，也積累了大量SOA，特別是分布式經(jīng)驗(yàn);

　　6.一種輕量型的SOA方法正在慢慢流行起來，這就是微服務(wù);

　　7.微服務(wù)是組織和利用分布式能力的一種模式，微服務(wù)提供一個(gè)高性能的服務(wù)接口，是進(jìn)程之上的一種模式。

　　微服務(wù)的特征包括以下幾個(gè)方面：組件化、業(yè)務(wù)組織團(tuán)隊(duì)、服務(wù)就是產(chǎn)品、去中心化、基礎(chǔ)設(shè)施自動(dòng)化、容錯(cuò)設(shè)計(jì)、計(jì)劃設(shè)計(jì)。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可能存在的性能瓶頸：計(jì)算瓶頸，尤其是互聯(lián)網(wǎng)端查詢業(yè)務(wù)提高了服務(wù)器的壓力;存儲瓶頸，存儲成本幾乎是每一個(gè)爆發(fā)性增長業(yè)務(wù)都會碰到的。存儲包括日志、圖片和數(shù)據(jù)等，通常分布在內(nèi)存、緩存、SSD、磁盤等地方，內(nèi)存不夠用、磁盤不夠用是面臨的最大挑戰(zhàn)。對此，分布式NoSQL通常是實(shí)用的解決方案，如果數(shù)據(jù)量還是大，可能需要做索引，可以使用Elastics Search、Lucence等。

　　代碼的規(guī)范性是非常重要的一點(diǎn)。互聯(lián)網(wǎng)公司的人員流動(dòng)大，不規(guī)范的代碼管理可能是災(zāi)難性故障。同時(shí)，另外一點(diǎn)是運(yùn)維的規(guī)范性，停機(jī)時(shí)間需要多方配合，需及時(shí)告知。

　　建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院安全屏障

　　在推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)過程中，必須高度重視安全風(fēng)險(xiǎn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在方便患者的同時(shí)，也為不法之徒提供了便利，因此需高度重視互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的安全風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)代，必須按照等保2.0扎扎實(shí)實(shí)做好安全建設(shè)的規(guī)范和體系。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)據(jù)安全主要體現(xiàn)為數(shù)據(jù)存在被竊取、被加密、被濫用的風(fēng)險(xiǎn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使網(wǎng)絡(luò)更加開放，并且雙向流轉(zhuǎn)。在此過程中，數(shù)據(jù)安全的管控難度越來越大。因此要考慮數(shù)據(jù)的一致性和共享，做好數(shù)據(jù)的存儲、加密、脫敏以及追溯。在數(shù)據(jù)安全方面，還要堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)的全生命周期管理，從數(shù)據(jù)產(chǎn)生、傳輸、存儲、分析、發(fā)布到銷毀的每個(gè)環(huán)節(jié)都要考慮數(shù)據(jù)安全的工作。

　　根據(jù)個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給大家提出如下建議：認(rèn)真學(xué)習(xí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)文件和法規(guī)，做到有法可依、有規(guī)可循;一定要制訂好相關(guān)合作合同等法律文書，規(guī)避相應(yīng)的法律風(fēng)險(xiǎn);在建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的前應(yīng)做好安全評估;內(nèi)外分離，統(tǒng)一管理;安全是重點(diǎn)，代碼需審計(jì);對于合作的技術(shù)服務(wù)商應(yīng)設(shè)立準(zhǔn)入門檻和建立黑名單制度，減少風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

　　最后，分享一個(gè)建設(shè)的比較好的區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式(見下圖)：

　　這種區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式方便居民先在社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，如需進(jìn)一步治療再轉(zhuǎn)去專科醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和專科醫(yī)院的統(tǒng)一管理，從而把常見病管理起來。

　　在演講的最后，黃昊主任就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)過程中面臨的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，與聽眾進(jìn)行了深入交流。

　　移動(dòng)端的MDT會診能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)療數(shù)據(jù)的有效利用，提高醫(yī)院會診管理與臨床科室的工作效率。在面對疫情時(shí)，移動(dòng)端MDT對優(yōu)化多學(xué)科之間的會診與交流發(fā)揮了重要作用。8月14日開講的CHIMA大講堂第十四期，邀請鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息處處長李郁鴻分享移動(dòng)端MDT在疫情防控中的應(yīng)用這一熱門話題，敬請關(guān)注。