2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，為減少人員聚集和交叉感染的可能性，各地公立醫(yī)院的門急診和住院重新進(jìn)行了調(diào)整。中國醫(yī)院協(xié)會信息專委會關(guān)于《新冠肺炎疫情期間醫(yī)院信息工作調(diào)查報(bào)告》的分析（以下簡稱“調(diào)查報(bào)告”）顯示，96.5%的受訪者表示醫(yī)院業(yè)務(wù)量呈下降趨勢。在此疫情期間，醫(yī)院信息化發(fā)揮了重要的支持作用，尤其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、大數(shù)據(jù)分析、遠(yuǎn)程會診等技術(shù)應(yīng)用方面，依據(jù)調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示互聯(lián)網(wǎng)咨詢、預(yù)約分診、遠(yuǎn)程會診、健康碼通行證、遠(yuǎn)程協(xié)同辦公、音視頻會議在醫(yī)院信息化建設(shè)舉措中排在前列。

新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢服務(wù)工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等文件中，適時(shí)指出應(yīng)充分利用好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源，在政策和技術(shù)的雙輪驅(qū)動(dòng)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療儼然成為疫情防控的第二戰(zhàn)場，在短短不到1個(gè)月的時(shí)間里，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用快速地走進(jìn)了公眾的視野。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的用戶數(shù)迎來爆發(fā)式增長，眾多公立醫(yī)院加入線上問診服務(wù)。疫情之下，北京安貞醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展，于2020年4月取得“互聯(lián)網(wǎng)診療”資質(zhì)，在保持原有京醫(yī)通就診流程不變的前提下，利用現(xiàn)有HIS平臺，增加手機(jī)客戶端視頻、圖文接診環(huán)節(jié)，完成互聯(lián)網(wǎng)慢性復(fù)診過程，以保證整個(gè)流程的安全性與可行性。

1.1統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全局，建全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療組織管理

公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)是“全院一盤棋”的系統(tǒng)工程，需要堅(jiān)實(shí)的組織保障。為此，北京安貞醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)工作小組，進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的整體規(guī)劃設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)推進(jìn)和組織實(shí)施，對內(nèi)涉及院辦、信息中心、門診部、醫(yī)務(wù)部、藥事部、醫(yī)保辦、績效辦等部門，對外應(yīng)與醫(yī)保、公共衛(wèi)生、通訊、民政等數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)更大程度的融合。由此可見，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)需要“領(lǐng)導(dǎo)有思路、組織有保障、醫(yī)生有動(dòng)力”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是一個(gè)信息系統(tǒng)的簡單問題，要從全局角度完善醫(yī)務(wù)人員管理、診療操作規(guī)程、在線處方管理、服務(wù)質(zhì)量評價(jià)等多個(gè)維度考量。除此之外，還要有必備的資金投入、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)保障等。

北京安貞醫(yī)院結(jié)合自身特色，充分考慮患者互聯(lián)網(wǎng)診療需求，定位著力于解決疑難危重癥病例，充分發(fā)揮國家重點(diǎn)優(yōu)勢學(xué)科引領(lǐng)示范作用，初步建立起以心臟內(nèi)科中心、耳鼻咽喉頭頸外科中心、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、高血壓科為中心的互聯(lián)網(wǎng)慢病復(fù)診項(xiàng)目，并盡快完善與醫(yī)保系統(tǒng)的對接調(diào)試，為患者提供醫(yī)保復(fù)診費(fèi)用的脫卡拆分服務(wù)。以心血管疾病為例，很多術(shù)后患者需要定期進(jìn)行凝血化驗(yàn)或超聲心動(dòng)等檢查。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，北京安貞醫(yī)院充分考慮患者實(shí)際需要，在對患者進(jìn)行復(fù)診時(shí)，可以開具相關(guān)化驗(yàn)檢查，并將互聯(lián)網(wǎng)診療與醫(yī)院預(yù)約檢查平臺系統(tǒng)進(jìn)行對接，對需要復(fù)查超聲心動(dòng)或動(dòng)態(tài)心電的患者，在手機(jī)上繳費(fèi)的同時(shí)可以幫助患者進(jìn)行檢查預(yù)約，并把預(yù)約的信息提示給患者，這樣的措施會在醫(yī)保支持脫卡結(jié)算后進(jìn)一步改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

1.2開展線上處方、續(xù)方與藥品配送同步實(shí)施新模式

新冠肺炎疫情期間多地實(shí)行了不同程度的封閉措施，面對居家隔離、社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控措施，不少非新冠肺炎患者在是否去醫(yī)院、是否會產(chǎn)生交叉感染、是否能買到藥品等顧慮下，去醫(yī)院看病成為一大難題。同時(shí)考慮到藥品的安全性、時(shí)效性以及嚴(yán)格的物流規(guī)定等特點(diǎn)，對藥品訂單履行提出了較高要求，由此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上線下渠道融合的新模式優(yōu)勢尤為凸顯。為了滿足患者多樣化的需求，北京安貞醫(yī)院依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，拓展藥事服務(wù)的深度與廣度，于2020年3月正式啟動(dòng)門診患者“代取藥品-送藥到家”的惠民服務(wù)。醫(yī)生為患者在互聯(lián)網(wǎng)藥品目錄中開具處方，待線上繳費(fèi)后，患者完成地址填寫，藥師審核后將藥品發(fā)給快遞公司（具有藥品配送資質(zhì)的快遞公司），由其將藥品送達(dá)患者手中，整個(gè)過程不僅節(jié)省了患者去藥房取藥及在快遞柜臺辦理業(yè)務(wù)的時(shí)間，而且患者無需來院，進(jìn)一步減少了感染風(fēng)險(xiǎn)。

與此同時(shí)，隨藥品郵寄的還有一張用藥指導(dǎo)單和用藥咨詢中心的名片，患者用手機(jī)掃描指導(dǎo)單上的二維碼，就可以獲得個(gè)性化的用藥指導(dǎo)信息和詳細(xì)的說明書，如果仍不清楚藥品的使用方法，還可以通過名片上的電話聯(lián)系醫(yī)院用藥咨詢中心的藥師，獲得詳細(xì)的指導(dǎo)服務(wù)。服務(wù)上線當(dāng)日“安貞醫(yī)院藥事部公眾號”發(fā)布配送信息，閱讀量突破1.6萬次。北京安貞醫(yī)院線上處方、續(xù)方與藥品配送同步實(shí)施新模式詳見圖1。

圖1 北京安貞醫(yī)院線上處方、續(xù)方與藥品配送同步實(shí)施新模式

1.3創(chuàng)新“患者云科普”平臺，促進(jìn)健康教育服務(wù)

公立醫(yī)院是健康教育的前言陣地，疫情之下北京安貞醫(yī)院“患者云科普”平臺-新冠肺炎應(yīng)急健康教育板塊的開展是公立醫(yī)院公益性與服務(wù)性的體現(xiàn)。基于以往“健康大講堂”豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，疫情期間由疾控處牽頭，并聯(lián)合醫(yī)院感染辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建相關(guān)專家講師團(tuán)隊(duì)，制定相應(yīng)的衛(wèi)生應(yīng)急健康教育課程體系，內(nèi)容涉及新冠肺炎流行病學(xué)知識、診療相關(guān)知識、個(gè)人防護(hù)知識與技能幾大板塊，充分利用了大型公立綜合醫(yī)院自身豐富的健康教育科普團(tuán)隊(duì)教學(xué)資源，為公眾提供一種正規(guī)的居家健康科普學(xué)習(xí)渠道，讓人民群眾足不出戶就能在家接收防疫相關(guān)的健康知識。

2.1 法律政策問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)法律法規(guī)和政策體系尚不完全明朗。公立醫(yī)院需要全方位掌握醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)制定的一系列文件精神，并對自身進(jìn)行整體性規(guī)劃和設(shè)計(jì)。

2.2 信息安全問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺建設(shè)具有一定的安全隱患。目前最為常見的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺是“醫(yī)院（醫(yī)生）-患者”結(jié)構(gòu)，所有診療環(huán)節(jié)均與平臺相關(guān)聯(lián)，在除發(fā)生大規(guī)模服務(wù)器系統(tǒng)故障外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式往往缺乏系統(tǒng)的安全保障。例如對醫(yī)療數(shù)據(jù)的主權(quán)、患者隱私、數(shù)據(jù)傳輸備份等有效保護(hù)，這就要求公立醫(yī)院在自身網(wǎng)絡(luò)信息安全建設(shè)上下足功夫。

2.3 線上線下醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的挑戰(zhàn)

在信息技術(shù)和醫(yī)改政策的推動(dòng)下，“以醫(yī)院為中心”的傳統(tǒng)診療模式正悄無聲息地變化。在防控常態(tài)化的后疫情時(shí)代中，公立醫(yī)院管理者如何實(shí)現(xiàn)線上、線下同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，如何真正做到創(chuàng)新醫(yī)院綜合管理模式，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的思路等挑戰(zhàn)呈現(xiàn)在大眾面前。

3.1公立醫(yī)院應(yīng)把握政策方向，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)范制度

公立醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，需建立在吃透政策的基礎(chǔ)上開展，因此合規(guī)永遠(yuǎn)是第一要?jiǎng)?wù)。例如《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理辦法（試行）》監(jiān)督管理?xiàng)l目對執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求為“具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意”，北京安貞醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況將準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)限制為“主治醫(yī)師以上、具有本院門診工作經(jīng)歷”。為確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“僅限復(fù)診”，不管是公眾號還是APP，對接院內(nèi)HIS時(shí)，選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的患者均需滿足復(fù)診條件，即在規(guī)定時(shí)間期限內(nèi)曾在線下同一臨床科室就診，這樣從技術(shù)手段上確保了業(yè)務(wù)的合規(guī)與安全。與此同時(shí)，只有保證制度先行，流程規(guī)范，才能做到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療全流程管理有據(jù)可查、有規(guī)可依。諸如制定《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者隱私保護(hù)制度》《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方審核工作流程》《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藥品配送服務(wù)制度》《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上診療管理制度》等，都是開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)必備的配套制度。

3.2公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息安全建設(shè)

公立醫(yī)院開啟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代，標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型時(shí)代的到來。線下的身份認(rèn)證、電子簽名等技術(shù)主要針對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員與業(yè)務(wù)流程，而在開放的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境中，需要對參與該過程的每個(gè)實(shí)體進(jìn)行可靠的身份管理和有效的資源訪問控制，涉及到相關(guān)患者、醫(yī)生、藥師、物流配送、管理人員等。目前北京尚未推出統(tǒng)一監(jiān)管平臺的情況下，對本院開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)往往通過可靠電子簽名追溯行為主體責(zé)任。北京安貞醫(yī)院利用現(xiàn)有的電子認(rèn)證服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、藥師的身份認(rèn)證；并計(jì)劃引進(jìn)人臉識別技術(shù)對患者身份進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，從而實(shí)現(xiàn)對電子處方的生產(chǎn)、流轉(zhuǎn)、配送等進(jìn)行全流程留痕監(jiān)管，有效地保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)的行為可追溯性和責(zé)任抗抵賴性。

3.3公立醫(yī)院應(yīng)建設(shè)線上線下一體化的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系

公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)包括診療業(yè)務(wù)范圍監(jiān)管、服務(wù)人員資質(zhì)監(jiān)管以及在線處方監(jiān)管等內(nèi)容。通過監(jiān)管確保在線提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護(hù)士及藥師的合法資質(zhì)，確保在線開具的處方規(guī)范安全。北京安貞醫(yī)院通過線上處方點(diǎn)評、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、電子病歷管理等關(guān)鍵指標(biāo)，不斷完善服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系，對在線提供的診療服務(wù)進(jìn)行全面全程監(jiān)管，保證了線上與實(shí)體醫(yī)院具有同樣的醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院下一步應(yīng)在對患者線上診療情況、服務(wù)人員、流程狀態(tài)及結(jié)果等關(guān)鍵信息進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，實(shí)現(xiàn)患者在線就診信息的結(jié)構(gòu)化，便于隨時(shí)掌握線上診療全貌，進(jìn)一步強(qiáng)化線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

新冠肺炎疫情為傳統(tǒng)的就醫(yī)模式豎起了一道屏障，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療又為現(xiàn)代醫(yī)療打開了一扇窗口。在防控常態(tài)化的“后疫情時(shí)代”，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將進(jìn)入常態(tài)化運(yùn)營。這種影響首先表現(xiàn)在對醫(yī)院診療服務(wù)的改變上：從“線下+線上”的松散結(jié)合模式，開始轉(zhuǎn)向深度融合的診療模式；預(yù)約掛號、線上問診、處方流轉(zhuǎn)、在線支付、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送、健康隨訪的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)正在被打通。通過確保所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的留痕與可追溯，從而達(dá)成對線上診療行為、處方流轉(zhuǎn)、服務(wù)質(zhì)量等的監(jiān)管目的。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)細(xì)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)章制度，落實(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療安全質(zhì)量管理體系，不斷完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療流程，逐步推出互聯(lián)網(wǎng)隨訪，持續(xù)推進(jìn)分級診療。積極發(fā)展服務(wù)質(zhì)量的評估監(jiān)管系統(tǒng)，提供多渠道診療、全渠道一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從線上到線下、從診前到診后為患者提供全套醫(yī)療方案的閉環(huán)服務(wù)，創(chuàng)新轉(zhuǎn)型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院綜合管理的新模式。