2019年1月，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，我國首次從中央層面提出以績效考核為抓手，加強對三級公立醫院的管理，引導三級公立醫院進一步落實功能定位。2019年4月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合發布《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》，明確提出“全面推進三級公立醫院績效考核工作，確保績效考核數據客觀真實可比”，對數據上傳的內容、時間、質量等方面進行了詳細規定，并出臺了相關操作手冊。2019年6月15日，按照北京市委市政府的部署，北京市正式實施醫耗聯動綜合改革。此次改革是在北京市醫藥分開綜合改革的基礎上，取消醫用耗材加成，開展國家藥品集中采購試點，實行京津冀醫用耗材聯合采購，規范調整醫療服務項目價格，積極改善醫療服務，更好地促進人民群眾健康。

一系列改革的推出，旨在促進醫院向內涵、質量、效率型轉變，尤其是三級公立醫院，必須加強醫院內部經營管理和成本控制，控制醫療費用不合理增長，突出公益性，才能不斷增強人民群眾的獲得感，做到可持續發展。本文在深入分析研究國家績效考核指標的基礎上，從北京市某三級甲等醫院（TR醫院）績效管理的角度，對績效指標精細化管理進行實踐性探索。

根據國家對三級公立醫院的核心要求，在績效考核指標設置中，有明確的績效管理重點：診療范圍與難度、收支結構、費用控制等。在TR醫院的績效管理實踐中，日常的月度、季度、年度績效考核中已經納入了醫療管理、耗材管理、費用控制、經濟運行等績效指標。結合國家三級公立醫院績效考核導向，對醫院績效指標進行了重新設計及指標再造。

日常的月度考核指標體系中，對醫療服務能力的考核，非手術科室參考病例組合指數，手術科室除了病例組合指數之外，還要考核三四級手術占比。在季度考核指標體系中，以DRGs相關指標為切入點，非手術科室考核高權重患者占比，手術科室考核四級手術占比，用以作為三級醫院功能定位的導向型指標；在年度學科評價中，將病例組合指數、三四級手術占比納入學科評價指標。同樣，在合理用藥、耗材管理、運營管理方面，分別在月度、季度、年度指標中設立次例均藥品費用、藥占比、藥品總額預算、耗占比、醫療服務收入占比、住院收入占比等指標，用以作為三級公立醫院的指標導向（表1）。

表1 TR醫院績效考核體系

作為對上級考核的績效考核數據，一般以醫院為單位展示，但對于醫院科室內部管理來說，還需要進一步細化，以滿足醫院的日常管理需求。在對績效指標精細化管理方面還需要進一步分解，建立醫院數據倉庫。

2.1系統互聯互通，數據標準化

處在信息化時代，醫院內保證各項工作正常開展離不開各種信息系統的支持。一般醫院有HIS、LIS/PACTS等醫技系統、電子病歷系統、病案統計系統、HRMS人力資源管理系統、財務核算系統、物流信息系統、科研管理系統等。醫院在信息系統建設方面對于大數據的要求越來越高，建立標準化數據的同時，推動數據互聯互通，打通院內各個系統之間的數據壁壘，聯通底層數據庫，作為精細化管理的數據倉庫。

以電子病歷系統、病案統計系統為主要數據來源，與HIS醫療數據進行聯通，通過數據源規范、數據清洗、數據整理，將醫療數據、患者信息、收費數據、醫師數據、耗材與藥品數據等進行有效關聯，初步形成院內數據倉庫，并可根據不同管理需求調用不同時期數據，滿足不同管理目的。

2.2考核數據設計為院-科-個人三級分層

在目前醫院績效考核體系中，考核對象是以科室為單位的績效考核單元。為盡量接近精細化管理，需要將指標分解到個人。筆者認為，只有實現對人員進行考核，才能從根本上體現管理有效性。針對這種情況，從精細化管理的角度入手，在建立醫院數據倉庫的基礎上，對績效指標進行逐級分解，將考核數據做到醫院-科室-醫師3個層級，建立以醫師為主線的橫向統計體系，將績效指標直接落實到醫師個人，增強指標的導向作用，實現指標的可計量、可分解、可綜合。醫師個人數據體現在工作量、DRG相關數據、費用控制數據、耗材數據等方面（表2）。

表2 醫師層面的精細化指標統計

2.3增加醫耗聯動耗材管理數據

隨著國家對三級公立醫院考核的不斷加強和推進，加之醫耗聯動綜合改革的不斷深化，對醫院的考核數據要求不斷提高。在月度考核基礎上，針對醫耗聯動綜合改革重點工作，對績效指標進行分析，結合精細化管理要求，在耗材管理、費用控制方面著重加強數據提取和分析。

在對科室耗材使用情況進行分析時，設立科室例均費用平均值、最大值、個人費用指數等標桿性數據，供科室進行參考（表3）。

表3 耗材管控基本指標設置

2.4醫院重點監測數據個性化設置，實現科室對重點耗材監測的定制

在耗材管理方面，除了直接到醫師個人耗材用量外，在醫院管理層面，從全部耗材、重點耗材、不可收費耗材幾個方面提供院科兩級監測數據，為院科兩級耗材管理、醫院耗材點評提供數據支持。通過信息化手段將數據精細化統計，并逐級展現至各類耗材使用明細（表4）。

表4 耗材管理個性化監控

經過醫院數據信息工作組對于醫院目前數據信息進行挖掘、規范、整合，逐漸豐富了醫院數據倉庫，為管理提供了數據支持，提升了醫院整體效率。

以TR醫院為例，通過對改革以來3個月數據的追溯，截至2019年9月，回看醫耗聯動綜合改革3個月來的數據，全院門診部分次均耗材費用較改革前（2019年5月）的基準值降低17.6%；住院部分的例均耗材費用較改革前的基準值降低19.8%（表5）。

表5 精細化管理前后效果對比(元)

4.1系統開發，實踐先行

本研究在三級公立醫院考核和北京市醫耗聯動綜合改革背景下，通過大量實踐，初步實現建立可用于決策支持用的精細化管理數據倉庫。通過實踐總結，認為要建立適合本醫院績效管理使用的信息系統，首先要實現具體的指標體系設計以及前期成熟的半自動化實踐經驗，而后才能實現系統開發，與開發人員高效溝通并轉化，而不是與開發人員進行簡單的管理理念的傳達，否則難以實現開發。

4.2部門協作，口徑一致

有研究認為，績效考核涉及管理的各方面內容，要有醫院的統籌安排推動，才能有效調動醫院各方資源，高效率、高質量的展開績效系統在全院的應用，真正達到醫療、護理、醫技、機關和后勤的考核方式既統一又獨立的理念。本研究同樣發現在多數情況下，醫院各個管理科室以及臨床科室之間都是“各自為戰”，而忽略了科室間管轄范圍的共性內容，或者說是“公約數”內容。在TR醫院的績效指標精細化設計的初期，多部門多次共同討論如何設計指標，即考慮數據的完整、全面又簡潔和高效，一套指標最大程度同時滿足各自部門的管理要求，數據對照均采用一致的標準，以達到管理口徑一致，對臨床指導的同質性。因此，在實施醫院績效精細化管理過程中，如果醫院能夠統籌安排，可以高效協調系統建設各方利益沖突，達到管理口徑同質化，形成管理合力。

4.3標桿管理，導向清晰

本研究認為，績效管理不僅僅要有明確的戰略目標以及與之對應的績效關鍵指標，同時也要有戰術手段完成戰略目標。在TR醫院的精細化指標探索過程中，特別關注標桿管理的“明確、具體”作用。DRGs可以對不同醫院相同專業進行橫向對比，每所醫院可以面向全省或全國選定最優科室、診療組作為模板，有理有據地引導診療行為，也為標桿設立提供了可靠依據。結合DRGs工具，使科主任和臨床醫師明確知曉自身優勢與劣勢的程度，找準差距，不斷改進，形成良好的競爭心態與持續改進的狀態。

4.4溝通反饋，層層落實

績效溝通與反饋是提高績效考核機制效率的基礎，有助于提高工作效率與滿意度。績效考核結果的反饋是績效考核的重要環節，績效考核能否達到預期目的，在很大程度上取決于績效反饋的實際效果，及時有效的溝通與反饋在員工績效考核和結果應用中具有不可替代的作用。本研究充分認識到績效管理的“反饋與改進”兩個關鍵問題，數據倉庫的科室反饋界面均設計了問題反饋專欄，績效管理部門可以實時監測臨床反饋，及時反應，篩選合理建議，做到不斷改進。

另外，本研究已將績效指標的測算細化至科室、個人，查詢界面直觀。未來將進一步探索績效到人的管理模式，將科室績效指標的管理責任落實至科主任，關系科主任的業績考評、職位任免、個人及科室獎金，個人績效指標關系職稱晉升、業績考評和個人獎金。