2020年伊始，一場突如其來的新冠肺炎疫情席卷了全國，我院作為樂山地區(qū)新冠肺炎疫情定點(diǎn)收治醫(yī)院，是樂山抗擊新冠肺炎疫情的前沿陣地。臨床醫(yī)護(hù)人員迎難而上、沖鋒在前，為嘉州百姓筑起堅實(shí)的安全防線。網(wǎng)絡(luò)管理科作為醫(yī)院的一份子，雖不是抗擊疫情一線人員，但面對疫情，同樣積極投入到這場抗擊疫情的戰(zhàn)斗中，協(xié)助一線醫(yī)護(hù)人員開展疫情防控工作，充分發(fā)揮醫(yī)院信息化建設(shè)對臨床部門的輔助、支撐作用，全力以赴為疫情防控提供信息技術(shù)保障。

“疫情就是命令，防控就是責(zé)任”。網(wǎng)絡(luò)管理科聞令而動，深入一線科室、部門收集需求，聯(lián)合研判，全力以赴為一線提供信息技術(shù)支撐。時值疫情爆發(fā)初期，臨床一線已產(chǎn)生部分確診和疑似患者的紙質(zhì)病歷，確診和疑似新冠肺炎患者病歷是新冠肺炎診療防控過程中十分難得的珍貴資料，也是診療救治、疫情防控的重要依據(jù)，又是國家的寶貴財富，是探索傳染病防治規(guī)律的基礎(chǔ)性資料。同時恰逢病案管理科計劃對回收病歷進(jìn)行全面消毒。

基于此，網(wǎng)絡(luò)管理科同醫(yī)務(wù)科、病案管理科、信息系統(tǒng)服務(wù)商等充分溝通后，提出在我院啟用智能病案無紙化管理，以應(yīng)對特殊時期紙質(zhì)病歷的管理給醫(yī)院疫情防控帶來的重重挑戰(zhàn)。“病案無紙化”，顧名思義，臨床一線不再打印紙質(zhì)病歷用于病案存檔，同時病案管理科也無需再對回收的病歷進(jìn)行全面消殺。病歷資料詳實(shí)的記錄了患者從入院到出院的整個醫(yī)療活動全過程，又是醫(yī)療糾紛事故鑒定和技術(shù)鑒定的主要依據(jù)。因此要求其必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時以及完整和規(guī)范，同時還要保障具備相應(yīng)的法律效力。以上對醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)就提出了相當(dāng)嚴(yán)格的要求，所幸我院信息化經(jīng)過多年發(fā)展，業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)方面現(xiàn)已完成HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、移動醫(yī)護(hù)系統(tǒng)、CA電子簽名系統(tǒng)等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)。方案敲定后，網(wǎng)絡(luò)管理科迅速協(xié)同軟件系統(tǒng)廠商搭建適用于醫(yī)院的“智能病案無紙化系統(tǒng)”。

（1）全病案無紙化歸檔

按照國家和各省病案管理要求和病歷管理基本規(guī)范，通過統(tǒng)一ETL平臺將HIS、LIS、PACS、電子病歷、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)整合成標(biāo)準(zhǔn)版式的病案文件，適時加載集成電子簽名，形成完整且具備法律效力的電子病案。患者出院后，臨床一線醫(yī)護(hù)人員不需要再打印出紙質(zhì)病歷送交歸檔，可直接在醫(yī)生工作站提交電子病案文件進(jìn)行歸檔。

（2）病案智能質(zhì)控

智能病案無紙項(xiàng)目參考并在軟件系統(tǒng)中內(nèi)置了國家病歷書寫基本規(guī)范、國際統(tǒng)計分類ICD-10第一、二、三卷、住院首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）、住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范、國家三級公立醫(yī)院績效考核手冊、國家標(biāo)準(zhǔn)版疾病分類ICD-10編碼庫、國家標(biāo)準(zhǔn)版手術(shù)與操作分類ICD-9-CM-3、《病案信息學(xué)》第二版、各類數(shù)據(jù)上報要求（HQMS、衛(wèi)統(tǒng)考）等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和要求，在臨床醫(yī)生病歷書寫環(huán)節(jié)，患者出院后病案提交歸檔環(huán)節(jié)自動對病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，針對質(zhì)量問題提示修正。

（3）患者知情同意書無紙化

醫(yī)療活動勉不了患方的參與，醫(yī)方的告知義務(wù)與注意義務(wù)不僅僅只是體現(xiàn)在冷冰冰的一紙知情同意書上。為保障醫(yī)患雙方權(quán)益，同時也是在疫情特殊時期減少疾病傳播途徑，最大程度病案的無紙化歸檔，在我院智能病案無紙化項(xiàng)目中特點(diǎn)注意患者知情同意書的無紙化。“做有溫度的知情同意書”，在疫情之初項(xiàng)目啟動時網(wǎng)絡(luò)管理科設(shè)定了這樣的目標(biāo)，通過CA電子簽名、PAD無線通訊、人臉識別、音視頻采集等技術(shù)把原來紙面上冰冷的知情文書搬到了移動端，方便了醫(yī)患雙方簽字的同時更提升了醫(yī)療過程的安全性。

（4）十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度自動核查

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞往往由病歷就可以體現(xiàn)，2018年國家衛(wèi)計委發(fā)布的十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度對于指導(dǎo)臨床保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全具有指導(dǎo)性的作用。制度的執(zhí)行和落實(shí)情況長期以來是醫(yī)療質(zhì)量管理難以企及的地方，通過本次項(xiàng)目系統(tǒng)自動挖掘臨床病歷書寫情況，核查臨床對十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行和落實(shí)，及時提示臨床醫(yī)護(hù)人員按制度執(zhí)行。

（5）公立醫(yī)院績效考核自動報表

公立醫(yī)院績效考核俗稱醫(yī)院的“國考”，在國家發(fā)布的操作手冊中涉及眾多的考核指標(biāo)，其數(shù)據(jù)來源的口徑也各不相同。為應(yīng)對這一考核壓力，智能病案無紙化項(xiàng)目設(shè)計之初就計劃基于全病案數(shù)據(jù)自動抽取考核所需要的指標(biāo)數(shù)據(jù)，并自動形成考核指標(biāo)報表，一鍵導(dǎo)出，便捷上報。

（1）項(xiàng)目架構(gòu)

整個項(xiàng)目設(shè)計采用四層（數(shù)據(jù)資源層、基礎(chǔ)服務(wù)層、核心應(yīng)用層、用戶層）應(yīng)用架構(gòu)，面向服務(wù)（SOA）架構(gòu)模型，可視化的、分層結(jié)構(gòu)、模塊化、報表定制、面向?qū)ο蟮拈_發(fā)工具、具有事件/消息響應(yīng)機(jī)制。

（2）統(tǒng)一ETL平臺

統(tǒng)一ETL平臺可以通過配置連接各種不同的關(guān)系數(shù)據(jù)庫和非關(guān)系數(shù)據(jù)庫，并具有webservice，http等多種通用接口，可以方便和醫(yī)院目前各類系統(tǒng)進(jìn)行連接，并按照需要全量或增量提取需要的數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一的處理。

（3）分布式儲存系統(tǒng)

分布式儲存系統(tǒng)作為病案數(shù)據(jù)存儲的基礎(chǔ)，采用開源的大數(shù)據(jù)儲存技術(shù)，具有分布性，高擴(kuò)展性，高可靠性等特點(diǎn)，為各類診療數(shù)據(jù)提供安全高效的儲存解決方案。

（4）保障無紙化病案的合規(guī)與法律效力

通過統(tǒng)一ETL平臺收集的診療數(shù)據(jù)，按照國家病案存檔要求和病歷管理基本規(guī)范的統(tǒng)一規(guī)定，生成完整的，電子化的患者病案，并與電子簽名等系統(tǒng)進(jìn)行對接，自動實(shí)現(xiàn)電子簽名簽章等功能。

（5）全病案智能質(zhì)控引擎

智能質(zhì)控系統(tǒng)通過全病案質(zhì)控引擎，將全院診療數(shù)據(jù)納入系統(tǒng)的監(jiān)控范圍，自動對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行初步質(zhì)控，并根據(jù)默認(rèn)或者定制模版，將質(zhì)控后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類管理，并將其中的高風(fēng)險，高價值數(shù)據(jù)推送給質(zhì)控人員，利用機(jī)器的高效率，全覆蓋和人工的高準(zhǔn)確性，確保全院質(zhì)量管理的全覆蓋和零差錯。

（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全病案無紙化歸檔，有效防止院內(nèi)感染

病案無紙化管理系統(tǒng)的建設(shè)，可以從多維度降低院感，防止院內(nèi)感染。

• 在流程上：

徹底杜絕紙質(zhì)病歷文書的打印、傳遞，避免病歷文書在各個科室內(nèi)成為攜帶潛在感染病原的載體源，有效切斷院內(nèi)感染傳播途徑；降低院內(nèi)人員流動，特別是在疫情期間，可有效降低交叉感染風(fēng)險，電子病案自動歸檔到病案室也避免了臨床病區(qū)與病案室因接受紙質(zhì)病案可能引發(fā)的交叉感染；再無新產(chǎn)生的紙質(zhì)病案，將大大減輕病案室針對病案文書、庫房和檔案柜等存儲設(shè)備消毒壓力。

• 在角色上：

臨床醫(yī)護(hù)人員可通過病案無紙化系統(tǒng)在線對患者病案進(jìn)行查看、質(zhì)控、歸檔、以及調(diào)閱、審核等一系列完整操作，再也無需與可能被感染物污染的紙質(zhì)病案進(jìn)行接觸。病案科人員也再無需與各個臨床科室進(jìn)行直接接觸，大大降低人員流動，提升效率的同時，切斷感染途徑。患者和家屬在就診、付費(fèi)、檢查檢驗(yàn)，取藥等一系列就醫(yī)環(huán)節(jié)，再也無需攜帶紙質(zhì)病歷材料，也能降低院內(nèi)感染風(fēng)險，受到充分保護(hù)。

（2）實(shí)現(xiàn)耗材成本歸“零”

病案無紙化管理系統(tǒng)上線后將消除打印紙質(zhì)病案相關(guān)的成本消耗，降低后續(xù)管理成本和存儲空間成本，提高病案管理效率。按照我院年出院病人8萬人計算，節(jié)省成本約400萬元/年。

（3）實(shí)現(xiàn)臨床 “十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”執(zhí)行情況自動核查 

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員需要嚴(yán)格遵守的一系列制度。但目前臨床醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的執(zhí)行情況，我院是通過抽查病歷來督促和跟進(jìn)的，管理的覆蓋面和落實(shí)效率還有更進(jìn)一步提升空間。

智能病案管理系統(tǒng)的建設(shè)，整合了院內(nèi)所有信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，形成了標(biāo)準(zhǔn)、完整的病歷，進(jìn)而歸檔為病案，通過系統(tǒng)內(nèi)置的十八項(xiàng)核心制度執(zhí)行檢視引擎可及時發(fā)現(xiàn)并提示臨床嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。提高我院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的執(zhí)行力，才能最大程度地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

（4）病案智能質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量提升

傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制需要由病案管理人員進(jìn)行統(tǒng)一的病案缺項(xiàng)/漏項(xiàng)/邏輯性等檢查。病案歸檔后的檢查，在時間上有延后，及時性無法保證。同時，人工檢查，一般達(dá)不到和軟件系統(tǒng)一樣的標(biāo)準(zhǔn)化，因此從質(zhì)量上也無法保證。

本套病案無紙化的質(zhì)控系統(tǒng)包含有：前置質(zhì)控，交叉質(zhì)控，與終末質(zhì)控三道關(guān)卡，可以從根本上解決以上問題。

前置質(zhì)控環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案提交時會自動進(jìn)行病案質(zhì)控。及時提示缺項(xiàng)/漏項(xiàng)/邏輯性錯誤等，及時進(jìn)行數(shù)據(jù)補(bǔ)充或修改，提示檢查、檢驗(yàn)等報告單的缺失，并及時溯源，保證病案完整性。特別在疫情期間，病案信息及時性的作用不言而喻，感染患者的任何信息（包含：住址、電話等等）的遺漏和錯誤，都可能會對防疫工作造成困難和影響，及時獲取準(zhǔn)確信息，是防控的第一要素。

交叉質(zhì)控與終末質(zhì)控兩道質(zhì)控環(huán)節(jié)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行反復(fù)檢查核對，大大提升了病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量，留存高質(zhì)量患者病案信息，為患者、為醫(yī)院、為社會保駕護(hù)航。

（5）徹底解決歸檔病案儲難題

病案無紙化管理系統(tǒng)以CA簽名技術(shù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院診療業(yè)務(wù)流程的全流程無紙化，使醫(yī)院可以不需再打印、保存任何紙質(zhì)醫(yī)療文書，從源頭上解決病案存儲和管理的問題。同時，整合患者診療過程中所有數(shù)據(jù)，形成完整的結(jié)構(gòu)化病案數(shù)據(jù)庫；將電子病案全自動在線歸檔，大幅縮減醫(yī)生打印、整理病案的時間，使得醫(yī)生更聚焦于診療工作。優(yōu)化病案科室工作流程，將病案科室從傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理中解放出來，使之更專注于病案內(nèi)容的分析。從源頭上幫助醫(yī)院節(jié)省存儲病案的空間，同時提高從根源上解決新產(chǎn)生病案的存儲問題。

（6）實(shí)現(xiàn)對“三級公立醫(yī)院績效考核”數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升

病案首頁被納入三級公立醫(yī)院績效考核后，電子病案錄入準(zhǔn)確性將直接與醫(yī)院績效掛鉤。電子病案首頁是患者診療信息最集中的核心部分，其錄入內(nèi)容的質(zhì)量涉及到科室工作指標(biāo)和各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，影響到管理質(zhì)量，只有準(zhǔn)確錄入病案首頁內(nèi)容，才能保證信息資料的客觀、準(zhǔn)確、完整。通過病案無紙化管理系統(tǒng)完善病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控流程與閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)問題內(nèi)容及時整改，全面提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，支撐三級公立醫(yī)院績效考核順利推進(jìn)。

（7）實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保DRGs付費(fèi)的有力支持

DRGs以出院病案首頁的主要診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則分門別類歸入不同的組。病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對 DRGs的分組十分關(guān)鍵。病案無紙化管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)，將大大提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，從醫(yī)生填寫環(huán)節(jié)、病案提交環(huán)節(jié)、病案室編碼環(huán)節(jié)強(qiáng)化其質(zhì)量，將有力支撐醫(yī)保DRGs支付改革的落地。

我院的智能病案無紙化項(xiàng)目誕生于新冠疫情爆發(fā)之初，服務(wù)于臨床抗疫一線和病案管理。目前已進(jìn)入疫情常態(tài)化的后疫情時代，防控工作依然嚴(yán)峻。回顧前期的戰(zhàn)疫歲月，緊張且激烈，就“智能病案無紙化”項(xiàng)目而言，有成果也還有優(yōu)化提升的空間。首先，我院歸檔病案的無紙化率已達(dá)97%，在項(xiàng)目推動過程中優(yōu)化了以往紙質(zhì)病案時代的很多流程，攻克了如患者知情同意文書簽字繁雜的諸多難點(diǎn)，率先實(shí)現(xiàn)了全病案質(zhì)控的智能質(zhì)控規(guī)則引擎；其次，還可以優(yōu)化的是針對未聯(lián)網(wǎng)的單機(jī)設(shè)備出的報告單，現(xiàn)在我們是通過數(shù)字化掃描的方式實(shí)現(xiàn)無紙的歸檔，經(jīng)驗(yàn)證虛擬打印技術(shù)對單機(jī)報告的處理效果更優(yōu)，這也是我們目前正在優(yōu)化改進(jìn)的工作。抗疫工作仍然繼續(xù)，醫(yī)院信息化建設(shè)沒有終點(diǎn)，我們作為衛(wèi)生信息人需要不斷優(yōu)化、持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)履行為患者服務(wù)、為臨床一線服務(wù)、為醫(yī)院管理服務(wù)的使命。