異地就醫(yī)的便利性再次迎來(lái)升級(jí)，從2月1日起，全國(guó)27個(gè)省(區(qū)、市)統(tǒng)一開(kāi)展普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。按照既定的時(shí)間表，到今年底全國(guó)范圍內(nèi)將基本實(shí)現(xiàn)跨省門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。

國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部?jī)刹块T(mén)《關(guān)于印發(fā)新增門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)省份名單的通知》（下稱(chēng)“通知”），在原有京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省份（重慶、四川、貴州、云南、西藏）12個(gè)試點(diǎn)省份的基礎(chǔ)上，將山西等15個(gè)省份納入普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍。試點(diǎn)地區(qū)參保人個(gè)人賬戶的資金可以在就醫(yī)地“刷卡”交付醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用。

從這份試點(diǎn)擴(kuò)圍的方案可以看出，雖然此次納入試點(diǎn)的省份很多，但首批開(kāi)通的統(tǒng)籌地區(qū)僅有89個(gè)。第一財(cái)經(jīng)采訪的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這反映出國(guó)家醫(yī)保局在試點(diǎn)擴(kuò)圍上的謹(jǐn)慎態(tài)度。2019年全國(guó)門(mén)診量高達(dá)87億人次，與住院相比，門(mén)診就醫(yī)行為自由度大、異地報(bào)銷(xiāo)的控費(fèi)難度也較大，對(duì)于醫(yī)保基金的影響還需要進(jìn)一步觀察。

國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，異地住院報(bào)銷(xiāo)運(yùn)行四年以來(lái)，醫(yī)保基金已經(jīng)為725萬(wàn)人次支付了超過(guò)1000億的基金。12省份從2018年相繼啟動(dòng)區(qū)域內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)保基金支付4.29億元，目前門(mén)診異地報(bào)銷(xiāo)試點(diǎn)所占用的醫(yī)保基金還較為有限。

門(mén)診異地報(bào)銷(xiāo)加速擴(kuò)圍

去年9月，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》，要求穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，在京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省份的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍。優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個(gè)、納入一個(gè)，穩(wěn)步推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。

作為對(duì)上述文件的落實(shí)之舉，通知將山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、福建、江西、山東、湖北、廣西、海南、陜西、寧夏、青海、新疆15個(gè)省區(qū)作為普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)省份，首批開(kāi)通統(tǒng)籌地區(qū)89個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)663家。

此前試點(diǎn)的京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省份只能在區(qū)域內(nèi)進(jìn)行“醫(yī)保一卡通”門(mén)診異地報(bào)銷(xiāo)，從2月1日起，這12個(gè)省份和其他新增的15個(gè)省份一起都可以依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)一開(kāi)展普通門(mén)診費(fèi)用(不含門(mén)診慢特病)跨省直接結(jié)算試運(yùn)行。

國(guó)家醫(yī)保局要求，已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開(kāi)通普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需另外備案。其他有異地普通門(mén)診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，在上述試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可以按照規(guī)定直接結(jié)算。

地方的響應(yīng)非常迅速。山西普通門(mén)診費(fèi)跨省直接結(jié)算首批開(kāi)通省本級(jí)、太原等10個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。這些地區(qū)已經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，可持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證，在省外看普通門(mén)診、用個(gè)人賬戶資金結(jié)算。同時(shí)，外省來(lái)晉人員也能在山西首批開(kāi)通的山西省人民醫(yī)院等28所醫(yī)院持社保卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算普通門(mén)診費(fèi)。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的開(kāi)展，對(duì)解決異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作和合理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等人群的跨省異地門(mén)診就醫(yī)需求問(wèn)題具有現(xiàn)實(shí)意義，增強(qiáng)了這些人群的就醫(yī)可及性和可獲得感。

醫(yī)保基金面臨控費(fèi)壓力

在門(mén)診異地報(bào)銷(xiāo)對(duì)醫(yī)保基金的影響上，業(yè)內(nèi)也兩種不同的看法，一種認(rèn)為門(mén)診量大且難以監(jiān)控，全國(guó)聯(lián)通之后醫(yī)保基金可能會(huì)迎來(lái)爆發(fā)性支出，另一種認(rèn)為門(mén)診量雖然大，但次均費(fèi)用較低，并不會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的支出產(chǎn)生重要影響。

廖藏宜認(rèn)為，門(mén)診費(fèi)跨省報(bào)銷(xiāo)擴(kuò)圍面臨控費(fèi)和監(jiān)管兩大難點(diǎn)，普通門(mén)診不像住院那樣有臨床路徑、合理用藥等診療標(biāo)準(zhǔn)，就醫(yī)拿藥隨意性大，異地報(bào)銷(xiāo)可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療資源濫用而導(dǎo)致的費(fèi)用增長(zhǎng)和基金支出壓力問(wèn)題。此外，還面臨著醫(yī)保“兩定協(xié)議”中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難題，跨省跨地區(qū)的就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范難做到有效監(jiān)督。

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，“門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算”這項(xiàng)改革的核心還是方便參保人異地就醫(yī)，減少“跑腿”報(bào)銷(xiāo)難、“墊支”負(fù)擔(dān)重等難點(diǎn)，不會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的收支平衡產(chǎn)生直接影響。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算后，異地門(mén)診量將超過(guò)異地住院量，但由于門(mén)診次均費(fèi)用較低，門(mén)診直接結(jié)算的總費(fèi)用不會(huì)超過(guò)異地住院的結(jié)算費(fèi)用。

衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2019年全國(guó)門(mén)診量高達(dá)87億人次，每人到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均就診6.2次。2019年，醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用290.8元，人均住院費(fèi)用9848.4元，日均住院費(fèi)用1079.1元。

第一財(cái)經(jīng)從地方醫(yī)保局了解到，基層經(jīng)辦部門(mén)擔(dān)心的仍然是控費(fèi)問(wèn)題。“因?yàn)殚T(mén)診看病的隨意性太強(qiáng)了，控費(fèi)幾乎是空談，異地住院也存在無(wú)法控費(fèi)問(wèn)題，但住院相對(duì)沒(méi)有那么隨意性，相對(duì)好些。”一位地方醫(yī)保局局長(zhǎng)說(shuō)。

張曉認(rèn)為，異地跨省結(jié)算試點(diǎn)擴(kuò)圍中要處理好政策與管理的統(tǒng)一，待遇標(biāo)準(zhǔn)的一致。

在報(bào)銷(xiāo)待遇上，國(guó)家醫(yī)保局要求，跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行參保地規(guī)定。